formulario declaración juridica







1.1 TIPO DE DECLARACIÓN
Inicio de Gestión

Periódica
x
Fin de la Gestión




2.1 Número de Cédula / Pasaporte
1715610323
2.2 Apellidos y Nombres CompletosANDRADE CHANGUAN MONICA PATRICIA
2.3 Nacionalidad
ECUATORIANA
2.4 Estado Civil
Soltero

Casado

X
Viudo

Divorciado

Unión de hecho




3.1 Ciudad
QUITO
3.2 DirecciónDomiciliaria
CARCELEN : AV. JAIME ROLDOS Y PSJE ALFONSO LOPEZ BLOQUE CURARAY DEP 503
3.3 Teléfono del Domicilio
022471601
3.4 Correo Electrónico (opcional)
monyandrade18@hotmail.com


4.1Número de Cédula / Pasaporte
1711009066
4.2 Apellidos y Nombres Completos del (o la) Cónyuge o Conviviente
FERNANDEZ WILSON FELIPE
4.3 Actividad Económica
SI
X
NO

4.4 Cargo yLugar de Trabajo
SARGENTO SEGUNDO – COMANDANCIA GENERAL FAE
4.5 Separación de Bienes
SI

NO
X
4.6 Liquidación de Sociedad Conyugal
SI

NO
X




NOMBRE INSTITUCIÓN

CARGO / FUNCIÓNPERÍODO

PROVINCIA

CIUDAD


DESDE(año-mes-día)
HASTA(año-mes-día)


CENTRO DE ATENCION AMBULATORIA COTOCOLLAO IESS
ENFERMERA
2011-08-16
CONTINUA
PICHINCHA
QUITOReferencia (A) TIPO DE BIEN: casa, departamento, terreno, oficina, local comercial, propiedad rural, etc.
Referencia (B) VALOR DEL BIEN: en ningún caso el valor del bien puede ser menor al avalúocomercial municipal. Si se trata de derechos y
Acciones, el valor será equivalente al porcentaje de participación.
Referencia (C) No. DE PREDIO: Es el número o clave catastral asignado por elMunicipio en la carta de pago del impuesto predial.




TIPO DE BIEN (Referencia A)
UBICACIÓN
FECHA

Nª DE PREDIO
(Referencia C)

VALOR DEL BIEN USD
(Referencia B)

PAÍS
PROVINCIA
CIUDADDIRECCIÓN
ADQUISICIÓN (año-mes-día)
INSCRIPCIÓN EN REGISTRO DE LA PROPIEDAD (año-mes-día)






































SUBTOTAL USD
00...