Formulario - Essalud

Formulario 1010

FORMULARIO ÚNICO DE REGISTRO

PRODUCTO 1 Mod Cob Sub Mod Cob

Nº Folio EsSalud

Pág Nº

De

AUTORIZACIÓN IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR IDENTIFICACIÓN DEL TITULAR Nro documento identidad 2 Pa Dc Id 3 Tp Dc Id Nro documento identidad Entidad 2 País Dc Id 3 Tp Dc Id

REGISTRA Cod Entidad 1 Cód Ofic / Ag 1 Cod Entidad 2 Cód Ofic / Ag 2

DATOS DE LA PERSONA A REGISTRAR4 Tp Oper 5 Vínculo 2 País Dc Id 3 Tp Dc Id Número documento identidad Fec Nacim (dd/mm/aaaa) Departamento Nacimiento Provincia Nacimiento Distrito Nacimiento

Primer Apellido

Segundo Apellido

Apellido Casada

Nombres

Genero 6 E Civil Cód País Cód Ciudad

N° Teléfono Fijo

Cód Ciudad

N° Celular

Correo Electrónico

DIRECCIÓN (Opcional, cuando es diferente a la dirección deRENIEC)
7 Tp perm 8 Tp vía Nombre vía Número Departam Interior Manzana N° Lote N° Kilomet N° Block N° Etapa

9 Tp Zona

Nombre zona

Departamento

Provincia

Distrito

N° Sector

Referencia

10 Uso

11 Posesión

ADICIONALES
F Ini Vigencia (dd/mm/aaaa) F Ter Vigencia (dd/mm/aaaa) 12 Motiv baja Establecimiento Código de Actividad Economica 13 Código de EPS 14 PeriodicidadENFERMEDAD O CONDICIÓN CRÓNICA EXISTENTE
Descripción [ 1 ] CIE10

[2]

[ 1 ] País

Tipo

Numero

Entidad Emisora

DOCUMENTO DE SUSTENTO
Nombre 15 Tipo Número

Datos Administrativos

Fecha emisión/Ingreso Fecha vencimiento/Cese

[ 2]

[3]

[4]

[5]

[6]

DECLARACIÓN JURADA: Los firmantes declaran bajo juramento que el titular desarrolla las actividades que estableceEsSalud para la modalidad de cobertura solicitada. Asimismo, la información consignada en la presente declaración y anexos es verdadera, sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior establecida en la Ley N° 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General y a las sanciones previstas en los artículos pertinentes del Código Penal.

REFRENDO

Fecha registro / /

NCU

2 País Dc Id3 Tp Dc Id

Firma y sello de la Entidad
Nro documento identidad

2 País Dc Id 3 Tp Dc Id

Firma del Titular
Nro documento identidad

Tasa de riesgo SCTR

Firma y Sello de EsSalud

USUARIO

Formulario 1010

FORMULARIO ÚNICO DE REGISTRO

PRODUCTO 1 Mod Cob Sub Mod Cob

Nº Folio EsSalud

Pág Nº

De

AUTORIZACIÓN IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR IDENTIFICACIÓN DEL TITULAR Nrodocumento identidad 2 Pa Dc Id 3 Tp Dc Id Nro documento identidad Entidad 2 País Dc Id 3 Tp Dc Id

REGISTRA Cod Entidad 1 Cód Ofic / Ag 1 Cod Entidad 2 Cód Ofic / Ag 2

DATOS DE LA PERSONA A REGISTRAR
4 Tp Oper 5 Vínculo 2 País Dc Id 3 Tp Dc Id Número documento identidad Fec Nacim (dd/mm/aaaa) Departamento Nacimiento Provincia Nacimiento Distrito Nacimiento

Primer Apellido

SegundoApellido

Apellido Casada

Nombres

Genero 6 E Civil Cód País Cód Ciudad

N° Teléfono Fijo

Cód Ciudad

N° Celular

Correo Electrónico

DIRECCIÓN (Opcional, cuando es diferente a la dirección de RENIEC)
7 Tp perm 8 Tp vía Nombre vía Número Departam Interior Manzana N° Lote N° Kilomet N° Block N° Etapa

9 Tp Zona

Nombre zona

Departamento

Provincia

Distrito

N° SectorReferencia

10 Uso

11 Posesión

ADICIONALES
F Ini Vigencia (dd/mm/aaaa) F Ter Vigencia (dd/mm/aaaa) 12 Motiv baja Establecimiento Código de Actividad Economica 13 Código de EPS 14 Periodicidad

ENFERMEDAD O CONDICIÓN CRÓNICA EXISTENTE
Descripción [ 1 ] CIE10

[2]

[ 1 ] País

Tipo

Numero

Entidad Emisora

DOCUMENTO DE SUSTENTO
Nombre 15 Tipo Número

DatosAdministrativos

Fecha emisión/Ingreso Fecha vencimiento/Cese

[ 2]

[3]

[4]

[5]

[6]

DECLARACIÓN JURADA: Los firmantes declaran bajo juramento que el titular desarrolla las actividades que establece EsSalud para la modalidad de cobertura solicitada. Asimismo, la información consignada en la presente declaración y anexos es verdadera, sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior...