Formulario Histopatologia Humano

 
Formulario de Solicitud 
    Unidad de HISTOPATOLOGÍA. 
 

 

 

Fecha de recepción: 

DATOS CNIO ( a rrellenar p
por p
personal C
CNIO)
Hora:

Recibido por:

Nº CNIO:
 

 

 

DATOS PPETICIONARIO

Hospital /Compañía: 

Departamento: 

Nombre: 

Fecha de envío: 
 
 
e‐mail:
 

Apellidos:

Dirección: 

Ciudad:

 
Provincia: 

CP: 

Tlfno.:

Fax:
 

 

DATOS M
M U E S TR A
 Tipo de muestra:                         Fijación:         FORMOL      
                                                                               OTROS (especificar) 
Código de Identificación de la muestra en Origen: Nº 
   

Enviado a:      4ºC      
                         Tª ambiente   

(*)ST: Sección de tejido en porta objetos tratado; BP: Bloque de parafina; MF: Muestra fijada  

DATOS P
PACIENTE (si aaplica)Nombre: 

Apellidos: 

Sexo:
        H                 M     

Fecha de nacimiento: 

Nº Historia Clínica: 

Nº SS:

Compañía Seguros: 
 
Nº Póliza: 
 

DATOS CLÍNICOS D
DEL P
PACIENTE
Diagnóstico: Tratamiento:
 

Otros datos de interés: 

DATOS FFACTURACIÓN 
Entidad: 

Código Proyecto/ Acuerdo:  
 

OS

Nombre (no repetir si es idéntica información que en entidad)  NIF: 
 
 
Nº pedido:
 Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO).  C/Melchor Fdez. Almagro 3, 28029 MADRID. 
Teléfonos: + (34) 917 328 000 + (34) 912 246 900; Fax: + (34) 912 246 923; web: www.cnio.es 

 rev 04 13/09/2012 

Conforme a la Ley 41/2002 Reguladora de la Autonomía del Paciente y a la Ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, el peticionario 
debe  disponer  del  consentimiento  del paciente  para  llevar  a  cabo  las  pruebas  diagnósticas  solicitadas  y  para  el  tratamiento  de  sus  datos.  De  este modo, y como información a facilitar al paciente, hemos de comunicarles que los datos recogidos en el presente formulario serán incorporados a un 
fichero  automatizado  de  carácter  confidencial,  debidamente  inscrito  en  la  Agencia  Española  de  Protección ...