Formulario Inscripcion Autoridades Santafe

…

Juzgado Federal con competencia Electoral

Distrito SANTA FE
Re gistro Público de Postulantes a Autoridades de Mesa
For mulario de inscripción
(Art. 75 Bis de la Ley 19945 y sus modif.-CódigoElectoral Nacional)
Por favor:
COMPLETE DE FORMA CLARA Y CON UNA LETRA O NUMERO POR CASILLERO TODOS LOS DATOS SOLICITADOS. CASO CONTRARIO NO SE
DARA CURSO A SU RECLAMO

Apellido

(De soltera si esmujer)

Nombres
Femenino

Tipo
Doc.

Sexo
Masculino

DNI Original

DNI Cuadrup.

LE / LC

DNI Quintup.

DNI Duplic.

DNI-EA

DNI Triplic.

Otro……....

.

N°

.

Domicilio Calle
actual
Ultimo asentado
ensu Documento

N°

Piso/Dpto

Localidad

Profesión u
ocupación
actual

Fecha de
nacimiento

- -

Primario completo

Nivel
educativo
alcanzado

Secundario completo
Universitario completo
Terciariocompleto
Terciario/Universitario en curso

Ya fue Autoridad de Mesa anteriormente ?

SI

NO

Realizó el Curso de Capacitación dictado por la Justicia Nac. Electoral ?

SI

NO

(Dejar en blanco si coincidecon el ultimo domicilio asentado en su documento. Este dato se utilizará para comunicarse con Ud.)

N°

Calle

Domicilio Piso/Dpto
Postal

Localidad

Provincia

-

Teléfono

Correo electrónico:Observaciones:
(Indique cualquier otro dato o información
que considere relevante)

………………………………………
………………………………….……
………………….……………………
………………….……………………
………………….……………………

Fecha

.…../……/……………………………………….…………………………….
FIRMA DEL INTERESADO

A TENCION: Documentación mínima a adjuntar (Imprescindible para dar curso a la solicitud
•

Fotocopia de las primeras páginas de su documento de identidad y de aquellas en que figuren los dosúltimos cambios de domicilio; mas la primer
casilla en blanco destinada a cambios de domicilio

PARA USO INTERNO DE LA SECRETARIA ELECTORAL NACIONAL
Tramitado por

Observaciones

Resuelto en fechaComunicado al elector

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