Formulario

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  • Publicado : 6 de junio de 2011
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1. Nombre completo Haga clic aquí para escribir texto.
2. Grado actual en 2010:Haga clic aquí para escribir texto.Grado en 2011:Haga clic aquí para escribir texto. Edad 2011:Haga clic aquí para escribir texto.
3.
4. Fecha de nacimiento: Haga clic aquí para escribir una fecha.
5. No Haga clic aquí para escribir texto.
6.Dirección: Haga clic aquí para escribir texto. Tel: Haga clic aquí para escribir texto.
7. Localidad de residencia: (Barrio) Haga clic aquí para escribir texto. Zona (Comuna) Haga clicaquí para escribir texto.
8. Tipo de sangre: RH Elija un elemento. Estrato (según la factura de servicios)
9. SISBEN: Estrato:Elija un elemento.
10. Desplazado:
Municipio Haga clic aquí para escribir texto.
Departamento Haga clic aquí para escribir texto.

11. Etnia Haga clic aquí paraescribir texto. Resguardo Haga clic aquí para escribir texto.
12. Situación académica anterior:

13. Indique el nombre de:
EPS.Haga clic aquí para escribir texto. ARP Haga clic aquí paraescribir texto.
A.R.S: Haga clic aquí para escribir texto.
14. Proviene del ICBF.:
15. Discapacidad CualHaga clic aquí para escribir texto. (Anexar diagnostico)16. Talento Cual: (anexar diagnostico)
17. Nombre de la madre Haga clic aquí para escribir texto. CC. Haga clic aquí para escribir texto.
18. Nombre del padre Haga clic aquí para escribirtexto.CC. Haga clic aquí para escribir texto.
19. Nombre del acudiente Haga clic aquí para escribir texto.CC. Haga clic aquí para escribir texto.
20. Parentesco Haga clic aquí paraescribir texto.
Fecha Haga clic aquí para escribir una fecha. FirmaHaga clic aquí para escribir texto.
ESPACIO PARA ANEXAR O AMPLIAR INFORMACION
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