Gastroenterologia

GASTROENTEROLOGIA
TITULO : Diagnóstico y Tratamiento de la Colecistitis y la Colangitis
AUTOR : Yusoff IF, Barkun JS y Barkun AN
TITULO ORIGINAL: [Diagnosis and Management of Cholecystitis and Cholangitis]
CITA: Gastroenterology Clinics of North America 32:1145-1168, 2003
MICRO : Este artículo revisa los principales aspectos de la colecistitis aguda y la colangitis, con un enfoque sobre supresentación clínica, diagnóstico y manejo actual.
Las principales emergencias del tracto biliar son la colecistitis aguda, la colangitis ascendente y la pancreatitis aguda. Habitualmente estas patologías surgen como consecuencia de la obstrucción por cálculos de la vesícula biliar o del árbol biliar. Con menos frecuencia pueden ser secundarias a estenosis, benignas o malignas, o a manipulacionesdel tracto biliar.
Colecistitis aguda litiásica (CAL)
La CAL es una inflamación aguda de la vesícula biliar. Los cálculos están presentes en más del 90% de los casos, y causan la obstrucción persistente del tracto de salida de la vesícula porque se hallan incrustados en su cuello, en el conducto cístico o en la bolsa de Hartmann. En el restante 5% a 10% no se los identifica, y constituye lallamada "colecistitis alitiásica".
Los cálculos son ubicuos; sin embargo, y debido a que la mayoría de los pacientes son asintomáticos, la incidencia exacta es incierta. Diferentes estudios realizados en sociedades occidentales informaron una prevalencia de cálculos en el 5% al 20% de la población general. Los investigadores del grupo GREPCO estimaron que la probabilidad acumulada para desarrollaruna complicación en pacientes con colelitiasis asintomática luego de diez años de seguimiento fue de 3%. Debido a que la epidemiología y la historia natural de los cálculos son diferentes en la población de origen asiático, esta discusión está principalmente basada en sociedades occidentales.
Se cree que el evento inicial en las CAL es la obstrucción al drenaje de la vesícula, lo que causa unaumento de la presión intraluminal, distensión y edema de su pared que puede progresar hacia obstrucción venosa y linfática, isquemia y necrosis. La bilis es estéril en los estadios iniciales de la CAL y se cree que la infección es un evento secundario. Así, aunque la CAL es considerada habitualmente como una infección, los cultivos biliares son positivos en el 20% al 75% de los pacientes. Losmicroorganismos identificados con mayor frecuencia son bacterias entéricas como Escherichia coli, Klebsiella y Enterococcus.
Las manifestaciones clínicas incluyen dolor abdominal asociado con fiebre, náuseas y vómitos. El dolor y la tensión abdominales se localizan generalmente en el cuadrante superior derecho, y el dolor puede irradiarse hacia la espalda, la escápula derecha o el área clavicular. Trescuartos de los pacientes informan un episodio previo de cólico biliar. El dolor permite distinguir el cólico de la CAL por su duración más prolongada y por la presencia del signo de Murphy positivo (es decir, la interrupción de la inspiración debido al dolor al palpar el cuadrante superior derecho). Algunos autores informaron que la presencia de este signo fue muy sensible (97%) y predijo (valorpredictivo positivo 93%) la existencia de CAL. Los pacientes añosos pueden tener presentaciones atípicas, sin dolor a la palpación y sin fiebre, en 27% y 45% de los casos estudiados, respectivamente.
La combinación de dolor abdominal constante, prolongado, acompañado de tensión y fiebre en el cuadrante superior derecho es altamente sugestivo de CAL. La leucocitosis con neutrofilia se hallahabitualmente presente. Pueden existir elevaciones leves de los niveles de transaminasas o bilirrubina. Un nivel significativamente elevado de bilirrubina debería hacer sospechar la probabilidad de coledocolitiasis o del síndrome de Mirrizzi (obstrucción del conducto hepático principal por la incrustación de un cálculo en la bolsa de Hartmann). El diagnóstico puede realizarse habitualmente mediante...