Geriatría (diplomado)

HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION:
Nombre: Ivana Manrique Betancourt
Edad: 63 años de edad.
Escolaridad: Profesora normalista.
Ocupación: Pensionada y aplicadora de INEA
Estado civil: Divorciada.
Religión: católica.

02 de septiembre del 2008.
Interrogatorio directo.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
Padre muerto hace 4 años con diagnóstico decáncer de próstata. Madre de 93 años con artrosis, pos operada de ambas rodillas con prótesis de rotula, operada también de ambos ojos con aplicación de lente intraocular aún activa y autosuficiente. Tiene dos hermanos vivos de 60 y 66 años de edad aparentemente sanos. Tiene una hija de 40 años aparentemente sana, vive con su madre, su hija y dos nietas una de 12 y otra de 9 años .es pensionadade la secretaria de educación pública. Convive con 4 personas, realiza todas las labores del hogar y aún es laboralmente activa pues trabaja en el instituto nacional de educación para adultos (INEA) en la aplicación de exámenes.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Originaria de Mérida Yucatán, con esquema de vacunación completo, etilismo y tabaquismo negados, menarca a los 12 años, iniciode actividad sexual a los 24 años, gesta: 1, para: 1, aboto y mortinatos: 0, ritmo 30 por 3, menopausia a los 52 años. Vive en casa del medio urbano con todos los servicios intradomiciliarios.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Quirúrgicos: colecistectomía, apendicetomía y amigdalotomía.
Transfusionales: positivos
Traumáticos: fractura de cúbito izquierda.
Alergias: ninguno amedicamentos, alimentos ó plantas.
Hipertensión arterial diagnosticada hace 20 años se controla a base de enalapril uno cada 12 horas.
Dermatitis por exposición al sol tratada a base de cremas protectoras e hidratantes para piel reseca.
Artrosis de hombro derecho desde hace 3 años, afección que limita el movimiento utiliza diclofenaco o paracetamol para el dolor ya que le fue realizada una infiltraciónlocal sin buenos resultados.
La paciente deambula sin apoyo, camina con pasos regulares sin dolor. Está consciente, orientada y es coherente, movimientos de manos normales, aspecto físico aparentemente mayor al cronológico referido.

EXPLORACIÓN FISICA:
Cabello bien implantado, abundante y teñido, cejas normales para su edad y delineadas, ojos con disminución de la agudeza visual, usa lentesgraduados, sin patología aparente, fondo de ojo normal, narinas permeables sin secreción, conducto auditivo externo sin cerumen ni lesiones aparentes con buena agudeza auditiva, le faltan 7 piezas dentales, pero usa prótesis, cuello con motilidad normal sin ganglios ni prominencia tiroidea, pulsos palpables, piel seca y con lesiones dérmicas.
Extremidades superiores con movimientos limitadospor dolor de hombro y codo derecho, movimiento prensil normal, con lesiones en la piel por dermatitis.
T/A brazo derecho.......150/90
T/A brazo izquierdo.....140/90
F.C...............................78 por min.
Respiraciones.............20 por min.
Extremidades inferiores de características normales, se levanta y camina sin dificultad ni dolor.
Cadera, rodillas tobillos y ortejos normalespara su edad sin varices ni deformaciones.
Abdomen blando, depresible, sin viceromegalias, peristaltismo normal, sin dolor presente, con cicatriz de cirugía previa.
Se omite la exploración rectal y vaginal
Mamas simétricas, flácidas sin presencia de protrusiones, pezón normal sin salida de secreción, sin masas en axilas y glándula mamaria.

DIAGNOSTICO MEDICO:
Hipertensión arterial.Artrosis de hombro derecho dermatitis.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA

Teoría de Orem:
esta teoría se denomina “teoría del autocuidado “ la cual nos dice que todos los individuos tenemos capacidades para proporcionarnos los cuidados necesarios para prevenir las enfermedades y conservar nuestra salud y la de las personas que están bajo nuestro cuidado, como nuestros hijos o...