gestión del riesgo

SISTEMA DE GESTIÓN DEL REISGO EN EL SERVICIO DE RADIOLOGÍA

La implementación del sistema de gestión del riesgo en el servicio de Radiología tiene
como objetivo aumentar la seguridad de los pacientes y prevenir los posibles eventos
adversos que generen daños a los enfermos.

Se identificaran las posibles amenazas, se valorarán

los riesgos

para medir la

severidad, el nivel deaceptabilidad y priorizar el tratamiento del riesgo para luego tomar
acciones preventivas.

1. Identificación de las amenazas:
Se identifican las amenazas que dan origen a situaciones de riesgo y pueden
desencadenar daños al paciente (evento adverso o incidente).
Para la identificación se utilizó como herramienta el formato de identificación de
amenazas propuesto en clase. Se identificaron ochoamenazas con los posibles
riesgos, causas y las consecuencias. Se tiene en cuanta los estándares de la
resolución 2003 del 14 de mayo de 2008 para describir las posibles causas que
generan el riesgo, ya que el incumplimiento de la norma es una amenaza para la
seguridad del paciente.

PROCESO
Objetivo del
Proceso
Actividad

Captura

Utilización
medio de
contraste

IdentificaciónRealizar el
informe

RADIOLOGÍA E IMÁGENES DIAGNÒSTICAS
Aumentar la seguridad de los pacientes y prevenir los posibles eventos que generen
daños a los enfermos.
Posibles Causas
(factores internos,
Descripción del
Posibles
Amenaza
riesgo
externos, agente
consecuencias
generador)
Toma errónea de la
Error en la
Talento humano, dotación
imagen, Informe
Volver a tomar elcaptura de la
y mantenimiento, procesos
erróneo, pérdida de
examen, Demanda
imagen
prioritarios.
la imagen.
Alergias,
Talento humano,
Reacción al
Complicaciones
medicamentos,
que podrían
Demanda
medio de
dispositivos médicos y
contraste
convertirse en
otros insumos.
eventos adversos
Realizar estudio a
Diagnostico
paciente
erróneo, posibles
Error de
equivocado,
Talento humano,historia
complicaciones del
Identificación
entregar lectura a
clínica y registro
paciente,
paciente
Demanda
equivocado
Error de
diagnóstico

Retraso
Pérdida
Entrega del
informe
Equivocado

Pruebas en
Caída
bipedestación

Informe erróneo

Entrega tardía del
informe.
No entrega del
Informe

Talento humano,
infraestructura y dotación.

Quejas y reclamos

Talentohumano, historia
clínica y registro

Entrega del informe
a paciente erróneo

Accidentes de
lesión grave

Diagnostico
erróneo, posibles
complicaciones del
paciente,
Demanda

Talento humano

Volver a tomar el
examen
Diagnostico
erróneo, posibles
complicaciones del
paciente,
Demanda
Demanda, posibles
complicaciones del
paciente

Estudios a
gestantes

Exploración
Realizarel
accidental a
estudio
embarazada,
inadvertidamente radiación del feto y
sus efectos

Talento humano, procesos
Demanda
prioritarios, infraestructura.

Estudios Rx

Realizar estudios
de Rx sin
Radiación
barreras de
protección

Talento humano, dotación
y procesos prioritarios.

Demanda

2. Valoración del riesgo:
A continuación se utilizará la matriz de riesgo evaluandola frecuencia y la severidad
(gravedad) para poder definir el grado de aceptabilidad del riego. La matriz se
realiza para cada una de las amenazas.

La escala de frecuencias es:

ESCALA DE FRECUENCIAS
Frecuencia (numero
Escala
Puntuación
de veces en el año)
Muy alta
>9
5
Alta
7-9
4
Media
4-6
3
Baja
2-3
2
Muy Baja
1
1

La escala de severidad (gravedad) es:

ESCALA DESEVERIDAD
Gravedad
Definición
Puntos
Catastrófica Muertes
4
Crítica
3
Lesiones graves
Lesiones leves
incapacitantes

2

Sin lesiones, o
Insignificante lesiones sin
incapacidad

1

Marginal

a. Error en la captura de la imagen:
PROBABILIDAD
RELATIVA
Muy Alta
(5)
Alta
(4)
Media
(3)
Baja
(2)
Muy Baja
(1)
Insignificante
(1)

X
Marginal
(2)

Crítica
(3)...