guía de valoración NANDA, NIC, NOC

PROCESO DE ENFERMERÍA
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD




INDICE:
1. Guía de valoración del paciente
2. Fisiopatología: Astrocitoma grado II
3. Resumen guía de valoración del paciente
4. Razonamiento diagnostico
5. Priorización de diagnostico
6. Planes de cuidados
7. Bibliografía



UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTRO UNIVERSITARIODE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA CLINICA INTEGRAL APLICADA
Academia de Docencia Clínica y de Campo

GUIA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE

IDENTIFICACIÓN PERSONAL FECHA: 13/02/14
Nombre: Samuel Reyes Vásquez Sexo: Masculino Edad: 29
Lugar de procedencia: Uruapan, Michoacán Escolaridad: Primaria incompleta
Fecha de ingreso: 17 de junio de 2013 Servicio:Neurocirugía
Cama:__24___
Enfermedad actual
Diagnostico de ingreso_Astrocitoma de alto grado
Razones para el ingreso_ Dehiscencia de herida quirúrgica
Tratamiento antes del ingreso _Si
Inicio de la enfermedad ___2010
¿El enfermo conoce su diagnostico? __Si
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento No
Diagnostico actual _Astrocitoma de alto grado
Tratamientoactual: Carbonazepina 300mg VO, Omeoprazol 40 mg VO, Metoclopramida 10mg, Paracetamol 1gr VO, Ibuprofeno VO 400mg
DOMINIO 1 Promoción De La Salud

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud _Hacer deporte
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados_No
Actividades que realiza para mantener su salud_Voleibol, alimentación balanceada
Consume:
Alcohol: Abandonado hace 6 años Cigarrillos: Abandonado hace 4 meses
Desde cuando: 10 años Con que frecuencia: Mucha
Conocimiento del daño que ocasiona: Cáncer pulmonar y cirrosis
Hábitos higiénicos personales: Bañarse, lavarse las manos, los dientes hábitos de eliminación de heces y orina en el lugar indicado
Inmunizaciones: Si
Vivienda:Vive En Casa Propia Rentada prestada
Como es el entorno donde se encuentra: Tranquilo y limpio
Convive con algún animal: Con un perro


DOMINIO 2 Nutrición
Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación
Hábitos alimenticios: Buenos Dieta especial: Si
Tipo de dieta: Blanda y Polimérica Numero de comidas al día: 3
Apetito: RegularAumento /pérdida de peso: Pérdida de peso
Estado de la mucosa oral: Deshidratada
Estado dental: Dentadura completa Dentadura: Propia
Encías: Saludables Lengua: Rosada
Labios: Rosados Piel: Deshidratada
Presencia de:
Anorexia Vómitos Nauseas
Polifagia Disfagia Polidipsia
Dolor gastrointestinal _____________________________________________
Problemas cutáneos (descripcióny localización)
Edema ___________________________ Heridas Cabeza
Apósitos Cabeza Drenajes
Vías intravenosas
Cantidad de líquidos que toma al día: 1 litro y medio
DOMINIO 3 Eliminación

Clase 1 Sistema Urinario
Características de la orina: Color: Amarillo Olor: Fuerte
Cantidad: 2000ml en 24 hrs. Hábitos deeliminación urinaria: 3 veces por día
Medidas para facilitar la micción: Ingesta de líquidos
Presencia de:
Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria Hematuria
Incontinencia urinaria Globo vesical Obstrucción Glucosuria
Infección de V.Urin. Nicturia Goteo

Clase 2 Sistema Gastrointestinal
Características de las evacuaciones. Olor: Fétido Color: amarillo
Consistencia: Dura
Hábitosde eliminación intestinal en 24 horas: Ninguna
Medidas para facilitar la defecación: Ninguna
Presencia de:
Peristaltismo Distensión abdominal Incontinencia
Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras
Hemorroides Halitosis Ostomias

Actividad física insuficiente: No
Debilidad de los músculos abdominales: No
Malos hábitos alimenticios: No

Clase 3 Sistema Integumentario...