NANDA NIC Y NOC



PROGRAMA DE ARTICULACIÓN DE LICENCIATURAS EN ENFERMERÍA.
CONVENIO CIU – ITB – CASADE

HISTORIA DE LA ENFERMERIA

APLICACIÓN DE NANDA, NIC Y NOC EN CASO CLÍNICO
PACIENTE POST QUIRÚRGICO
LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA + COLOSTOMÍA


AUTORA:
Tecn. Enf. Irene Gonzabay Gonzabay

TUTORA:
Irina García Martínez

2015


VALORACIÓN
Paciente de 28 años de edadcon 40 kl de peso y 1,40 mts de altura con 8 horas de evolución por proceso quirúrgico de colostomía más laparotomía exploratoria, Presión Arterial: 100/60 mmHg, Pulso: 78 x´, Temperatura: 36.2ºC, Respiración: 21 x´.
Paciente manifiesta S “me duele la cabeza y ganas de vomitar” también S “yo no voy a caminar me da miedo que se me abra la herida”

EXPLORACIÓN FÍSICA DEL PACIENTE:
Cabeza: SimetríaNormal
Cuero cabelludo: normal, cabellera larga, reseco.
Cara: simetría normal, forma ovalada,
Características de la piel: se observa deshidratación moderada, se observa palidez
Ojos: simetría normal, cejas poco pobladas. Parpados pequeños
Reflejo motor: normal
Pabellón auricular: normal en tamaño y forma.
Agudeza auditiva: buena
Nariz: simetría normal, fosas nasales limpias, sin presencia desecreciones, permeables.
Boca: labios gruesos, poco humectados. De tamaño normal
Dientes: completa sin caries
Lengua: sin bordes anormales, buena movilidad y sin alteraciones.
Cuello: con pigmentaciones relativas al embarazo, sin crecimiento de ganglios.
Faringe: sin presencia de alteraciones, ni lesiones.
Tórax: forma simetría normal, sin lesiones
Abdomen: herida quirúrgica con apósito semi húmedo,presencia de estoma a nivel de cuadrante superior izquierdo protegida con funda recolectora
Genitales: normales, sin secreciones.
Extremidades superiores: normales, simétricas, sin alteraciones.
Extremidades inferiores: normales, simétricas, sin alteraciones.


NECESIDADES POR VIRGINIA HENDERSON
Nutrición e hidratación
Eliminación de los productos de desecho del organismo
Mantenimiento de lahigiene personal y protección de la piel
Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad
Seguridad











DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
1. Nauseas relacionados con anestesia del proceso post quirúrgico manifestado por informe verbal.
Resultados de enfermería, NOC:
Control de las náuseas y vomito (1618)
Reconoce el inicio de nauseas
Utiliza adecuadamente medicaciones antieméticas
Informa nauseas,esfuerzos para vomitar.

Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (1008)
Ingestión alimentaria oral

Intervenciones de enfermería, NIC:
Manejo de nutrición (1100)
Ajustar dieta al estilo del paciente
Comprobar la ingesta realizada para ver el contenido nutricional y calórico
Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las necesidades nutricionales
Pesar al paciente enintervalos adecuados
Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas
Realizar una selección de comidas

Manejo de nauseas (1450)
Administrar alimentos fríos, líquidos transparentes, sin olor y sin color.
Asegúrese que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible.
Ayudar a solicitar y proporcionar apoyoemocional.
Controlar el contenido nutricional y las calorías en el registro de ingestas.
Realizar una valoración completa de las náuseas incluyendo la frecuencia, duración, intensidad y los factores desencadenantes utilizando herramientas como un diario de autocuidado.

Manejo de líquidos y electrolitos (2080)
Administrar suplemento de electrolitos prescritos
Ajustar el nivel de flujo de perfusiónintravenosa adecuado
Controlar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita.
Instaurar medidas de descanso intestinal
Observación si existe perdida de líquidos
Proporcionar la dieta prescrita apropiada para restaurar el equilibrio de líquidos o electrolitos específicos

2. Conocimientos deficientes relacionados con: mala interpretación de la información, falta de interés en el...