Guia De Entrevista

Guía de entrevista

Antecedentes generales:

Nombre y apell. Edad Ocupación Grado de instrucción Estado civil Ingreso familiar
Madre
Padre
Numero de integrantes de lafamilia: ______
Dirección: ________________________________________
Numero de habitaciones: _______

Antecedentes ginecológicos:
Catamenia: __________________
Numero de hijos: ___ numero departos: ___ numero de embarazos: ___
numero de abortos: ___
Usa algún método anticonceptivo: SI ( ) NO ( )

Antecedentes de los hijos:

Nombre y apellido Edad Grado de instrucción Menores de 5años vacunas completas Observaciones
1.
2.
3.
4.
5.

Nutrición:

Grupo de alimentos Diario Interdiario Semanal Quincenal Mensual
Proteinas Carne, huevo,lecheCarbohidratos Papa, fideos, arroz pan
Lipidos Frituras
Minerales y vitaminas Frutas y verduras

Lavado de manos: agua a chorro ( ) en recipiente: ( )
Lavado de verduras:agua a chorro ( ) en recipiente: ( )

Relaciones interpersonales:




En toma de decisiones participa la pareja: SI ( ) NO ( )

Comunicación Buena Regular Mala Porque
Entrepareja
Entre padres/hijos
Entre hijos

Usted o algún miembro de su familia A veces Nunca Frecuente
mente ¿Quienes?
Es tratado con insultos o gritos
Es agredido físicamenteEs forzado sexualmente
Usted o algún miembro de su familia
Consume alcohol o drogas
Se siente triste
Algunas veces desea quitarse la vida
Llora frecuentemente
Se sienteinferior a los demás
Oye voces sin saber de donde vienen o que otras personas puedan oír
Existe dificultad en el rendimiento escolar de los hijos
Se orina en la cama (niños menores de 5años)
Presenta crisis convulsivas

Recreación familiar:

¿Cómo familia se dan tiempo para estar juntos? SI ( ) NO ( )
¿Qué hacen? _____________________
En su tiempo libre...