GUIA PARA EL TRATAMIENTO DE APLASIA MEDULAR

GUIA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA APLASIA MEDULAR: CONGÉNITA y ADQUIRIDA
La aplasia medular es una insuficiencia medular que se caracteriza por la desaparición total (aplasia grave) o parcial (aplasia moderada) de los precursores hematopoyéticos en médula ósea, lo que da lugar a una pancitopenia en sangre periférica (con la tríada clásica de síndrome anémico, infeccioso yhemorrágico). Hay raras formas congénitas (anemia de Fanconi) pero la mayoría son adquiridas (por tóxicos, radiaciones, fármacos ..) si bien en el 50% de los casos no se llega a conocer el origen (idiopáticas). El pronóstico y tratamiento (desde trasplante a inmunosupresores) depende de la severidad de la aplasia. En este tema también incluimos la insuficiencia medular selectiva de precursores de la serieroja (eritroblastopenia) que puede ser congénita (anemia de Blackfan-Diamond) o adquirida (con frecuencia asociada a timoma).
1. Concepto ¿En qué consiste la aplasia medular?
La Aplasia Medular AM es una insuficiencia Medular cuantitativa que afecta en mayor o menor medida a las tres series hematopoyéticas. Es la desaparición de tejido hematopoyético en la médula ósea, que es sustituido por grasa,dando lugar a una pancitopenia periférica: anemia, leucopenia y trombopenia. La alteración puede ser tanto de la célula “stem” como del micro-medioambiente que la sustenta. La afección no muestra predominio sexual y puede aparecer a cualquier edad.
2. Patogenia
La AM es generalmente de origen autoinmune: linfocitos T aloreactivos que ocasionan destrucción de la celularidad hematopoyética. Se haencontrado asociación entre la AM y el HLA de clase II DR2 (DRB1 15), algunos polimorfismos nucleotídicos en genes de citocinas (como el IFN-y) y mutaciones hereditarias en genes del complejo de la telomerasa. Estos y otros, podrían ser factores predisponentes para el desarrollo de AM, al favorecer la lesión autoinmune del tejido hematopoyético.
3. Epidemiologia
Estudios retrospectivos, antiguosy metodológicamente cuestionables, reportaban incidencias de 13 (Suecia), 5-12 (EEUU) u 8 (Israel) casos/10e6 habitante/año. Sin embargo, actualmente se considera que la incidencia de la AM en nuestro medio esta en el rango de 1,5-4,5 casos/10e6 habitantes/año. En esta línea, un estudio reciente reporta una incidencia de 2,3 casos/10e6 habitantes/año en el área metropolitana de Barcelona.
Enciertas zonas geográficas del extremo oriente y del sudeste asiático, como Japon o China, y en países de menor grado de desarrollo socioeconómico, como Mexico, la incidencia parece ser de dos a tres veces superior a la referida. Estas diferencias parecen atribuirse a factores ambientales y no raciales, ya que los ciudadanos procedentes de estos países que residen en Europa o Estados Unidos presentanla misma incidencia que la población nativa.
La AM típica es una enfermedad del adulto joven, aunque existe un segundo pico de incidencia en mayores de 60 años, y afecta por igual a ambos sexos.
4. Etiología y Clasificación
a. Congénita
Anemia de Fanconi.
Síndrome de Schwachmann-Diamond: se caracteriza por insuficiencia pancreática, displasia metafisaria y neutropenia hipoplásica.
Aplasiaasociadada a disqueratosis congénita (muy poco importante).
b. Adquirida
Idiopática (sin causa que la justifique) (>70% de los casos).
Secundaria ( 10 Gy): dan lugar a una AM fulminante, difícilmente superable sin rescate hematopoyético. Pequeñas dosis de forma prolongada: exposición laboral, tratamiento de la espondiloartritis anquilopoyética, etc. Dan lugar a una pancitopenia de tipo crónico.Fármacos:
Dosis/tiempo dependientes: citostáticos, fludarabina, cloranfenicol .Dosis independientes (mecanismo idiosincrásico): cloranfenicol, butazonas, indometacina, sales de oro, anticonvulsivantes, antipalúdicos, acetazolamida, antitiroideos, antidepresivos, penicilamina, sulfonamida, alopurinol, ticlopidina.
Productos químicos:
Derivados del benceno y otros hidrocarburos (tolueno,...