Harry potter

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Datos de Identificación: Persona Natural
No. de C.I. / Pasaporte:
15316990
GUILLÉN
KHRISTOPHER
GUSTAVO

TSU COMPUTACIÓN
TECNICO DE TELECOMUNICACIONES I









VENEZUELA
MIRANDA
LOS TEQUES
CENTRO
MIQUILEN
NEGRO PRIMERO
10
3
0212
0414
0212
0212
3733151
millenium_ve@hotmail.com

GUILLÉN REYES KHRISTOPHER GUSTAVO
GUSTAVO JOSÉ GUILLÉN FALCÓN
15316990
3588489
-03/06/1983
M
M
M






0.55
1.75
1.65

55
80
4.5










X






X

X


X




x

X
19/09/1953
11/12/2009



ADHRIAN ALEJANDRO GUILLÈN DE BARROS




2529410
7097208
7938596
03/06/1983
REYES

Nacionalidad:
Venezolana
Extranjera
No Residente
Pasaporte
1er. Apellido:
2do. Apellido:
Apellido de Casada:
1er. Nombre:
2do.Nombre:
Sexo:
Estado Civil:
Fecha de Nacimiento:
F
M
Casado (a)
Divorciado (a)
Soltero (a)
Otro
Actividad Económica:
Especifique:
Comercial
Profesional
Profesión:
Ocupación:
En caso de Póliza Colectiva (fecha de Ingreso a la Empresa): 15/05/1996
Datos de identificación: Persona Jurídica:
Tipo de Persona:
Nro. de RIF:
Nro. de NIT:
Jurídica
Gubernamental
Denominación dela Razón Social:
Siglas / Nombre Comercial:
Fecha de Constitución:
Nro. de Registro:
Tomo Nro.:
Actividad Económica:
Especifique:
Comercial
Gubernamental
Ingreso y Patrimonio: Persona Natural y Persona Jurídica:
Ingreso Anual (en Bs.)
Menor a 30.000,00
Igual o mayor a 30.000,00
Patrimonio (en Bs.)
Menor a 100.000,00
Igual o mayor a 100.000,00
Dirección de Habitación: PersonaNatural / Dirección de Empresa: Persona Jurídica
País:
Estado:
Ciudad:
Urbanización:
Av. / Calle / Transv.:
CC. / Edif. / Torre / Casa / Quinta / Local:
Piso Nro. / Nivel:
Of. Apto.:
Telf. (Cód.) Nro.:
Telf. Cel (Cód.) Nro.:
Otro Telf. (Cód.) Nro.:
Fax. (Cód.) Nro.:
E-mail:
Dirección de Cobro (especifique):
Datos del Grupo Asegurador de la Póliza
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Solicitud deSeguro de
Servicios Médicos Mercantil
Póliza:
Individual
Colectivo
Cotización Nro.

M. 9002 (01-2008)
Mercantil Seguros, C.A.- Capital suscrito y pagado Bs. 17.033.082,00 – RIF: J-000901805 – NIT: 00000-185-6-2. Inserta en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el No. 66 Tomo 7 –A, e inscrita en elSuperintendencia de Seguros del Ministerio de Finanzas bajo el Nº 74. Miembro de la Cámara de Aseguradores de Venezuela Nº 74. Dirección: Av. Libertador con calle Isaías “Látigo” Chávez, Chacao, Z.P. 1060, Caracas – Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Fax: (0212) 276.2001. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Dirección Cable “Censeca”. Télex 24119. Dirección Internet: www.segurosmercantil.com.
Aseg.Nro.
Apellidos y Nombres
Nro. de CI o pasapórte
Fecha de Nacimiento
Estatura
Peso
Sexo
Marque una X para cobertura de Maternidad
Parentesco
Titular
PADRE
HIJO



1 de 3


Cobertura y Anexos
Básica
Exceso
Aseg.
Nro.
Otros Seguros
Póliza Nro.
Compañía
Monto
Anulada
Causa de la Anulación
Vigente
Declaración de Salud
M. 9002 (01-2008)
2 de 3
1.- ¿Gozan ustedes de Buenasalud?
2.- ¿Usted u otra persona a incluir en el seguro tiene planeado tratamiento médico o intervenciones quirúrgicas?
3.- ¿Ha presentado usted u otra de las personas a incluir en el seguro reclamo bajo alguna póliza de hospitalización, cirugía y maternidad? Indique Fecha, Compañía y Causa:
4.- ¿Alguna de las personas a ser incluidas consume alcohol, tabaco o cualquier otra droga adictiva(Heroína, Cocaína, Marihuana)?
5.- ¿Ha tenido algún cambio de peso, ha sido donante, o ha recibido transfusiones sanguíneas en los últimos dos (2) años?
6.- ¿Ha sido paciente en algún hospital, clínica o sanatorio?
7.- ¿Se ha practicado algún chequeo, consulta médica por enfermedad o cirugía en los últimos cinco (5) años? Resultado:
8.- ¿Práctica usted o alguno de sus familiares algún deporte o...
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