HC 5 2 BIM

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Nombre: Christian Granda Fecha: 16/01/2015
Área: Biológica Componente: Semiología
HISTORIA CLINICA
DATOS DE FILIACIÓN.
Nombre: N/N
Edad: 71 años
Género: Masculino
Estado civil: Casado
Instrucción: Primaria
Ocupación: Albañil (Activo)
Lugar de nacimiento: Loja
Lugar de Residencia Habitual: Loja
Lugar de Residencia Ocasional: No refiere
Etnia: Mestiza
Religión: CatólicaLateralidad: Derecha
Tipo de Sangre: ORH +

Fuente de Información: Directa

MOTIVO DE CONSULTA
Sed excesiva (Polidipsia).

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que desde hace siete días presenta sed que apareció mientras realizaba su trabajo normal, que no cesa al consumo de ningún tipo de líquido, se acompañó de poliuria, fiebre de 39ºC, anorexia y calambres en ambos miembros inferiores que aparecen de manerasimultánea, no refiere agravantes ni atenuantes o medicamentos ingeridos para aliviar estos síntomas. Por estos motivos decidió acudir a la emergencia el Hospital del IESS donde inmediatamente fue ingresado.
Revisión por aparatos y sistemas
Síntomas Generales:
Dolor (en muscular en miembros inferiores que apareció desde el tercer día de hospitalización hasta la fecha) - Alteraciones en el peso(no refiere) – Alteraciones en el apetito (Anorexia) - Fiebre (+) –Diaforesis (-) Astenia (-) – Mareo (-) - Polidipsia (+) – Vértigo (-) – Polifagia (-) – Ictericia (-) - Cambios en aspecto de cara y cuerpo (-) – Escalofríos (-) – Alteraciones en el cabello (-) – Rubicundez (-) – Palidez (-) – Intolerancia a calor o frío.
Aparato respiratorio
Tos (-) – Disnea (-) – Expectoración (-) – Hemoptisis(-) – Dolor torácico (-) – Vómica (-) – Apnea (-) – Cianosis (-) – Sibilancias (-) – Disfonía (-) – Afonía (-) – Epistaxis (-)
Órganos de los sentidos
Ojos
Agudeza visual (Disminuida) - Miopía (-) - Escotoma (-) – Nictalopía (-) – Diplopía (-) - Amaurosis (-) – Secreciones oculares (-) – Fotofobia (-) – Prurito (-) – Oculalgia (-) – Uso de anteojos (+) - Epifora (-) – Ardor ocular (-)
Oídos:Agudeza auditiva (sin alteración) – Otorrea (-) – Otorragia (-) – Otalgia (-) – Acúfenos (-) – uso de audífonos (-) – Secreciones (-) – Prurito (-)
Fosas nasales y senos paranasales
Epistaxis (-) – Olfato (sin alteraciones) – Prurito nasal (-) - Cacosmia (-) – Rinorrea (-) – Obstrucción nasal (-) – Anosmia (-) – Hiposmia (-) – Hiperosmia (-) – Estornudos (-) – Dolor paranasal (-) – Parosmia (-)Cavidad Oral:
Xerostomía (-) - Lesiones bucales (-) – Perdida de piezas dentales (+) – Prótesis dentales (+) – Disgeusia (-) – Parageusia (-)
Aparato Cardiovascular:
Dolor torácico (-) – Palpitaciones (-) – Ortopnea (-) – Disnea (-) – Edema (-) – Tos (-) – Cianosis (-) – Claudicación intermitente (-)
Gastrointestinal
Disfagia (-) Pirosis (-) – Dolor abdominal (+) – Diarrea (-) –Estreñimiento/Constipación (-) – Regurgitación (-) – Eructación (-) – Meteorismo (-) – Ictericia (-) – Acolia (-) – Coluria (-) – Pensantes abdominal (-) – Tenesmo rectal (-) – Prurito anal (-) - Melena (-) - Hematoquecia (-) – Rectorragia (-) – Hematemesis (-) – Odinofagia (-) – Vómito (-) Esteatorrea (-) – Hipo (-) – Halitosis (-) – Trastornos de masticación (-) – Flatulencia (-) – Incontinencia ano - rectal (-)Genito - Urinario
Hematuria (-) – Disuria (-) – Poliuria (+) – Tenesmo vesical (-) – Incontinencia urinaria (-) – Enuresis (-) – Oliguria (-) – Anuria (-) – Nicturia (-) – Dolor Púbico (-) – Goteo postmiccional (-) – Cambio en la potencia de chorro urinario (-) – Poliaquiuria (-) - Secreciones uretrales (-) -Dispareunia (-)
Sistema Nervioso
Alteraciones de la conciencia (-) - Cambios en lamemoria (-) - Movimientos involuntarios (-) – Síncope (-) – Lipotimia (-) – Convulsiones (-) – Temblor (-) – Alteración sensitiva (-) – Parestesias (-) - Vértigo (-) – Alteración motora (-)
Músculo – Esquelético.
Mialgias (-) – Artralgias (-) – Tumefacción articular (-) – Ruidos articulares (-)
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Médicos: HTA desde hace dos años medicada con Losartán 50mg 1diaria...