Hc nac

Viernes , 26 de febrero de 2010
Historia clínica # 1

-Ficha de identificación

Tipo de interrogatorio: indirecto, la información fue proporcionada por la hija mayor de la paciente.

Nombre del paciente: GHME

Edad: 70 años

Género: femenino

Estado civil: viuda

Religión: católica

Ocupación: ama de casa

Fecha de nacimiento: 15 de enero de 1940

Lugar de nacimiento:Distrito federal

Lugar de residencia: Distrito federal

-Antecedentes heredo – familiares:

Madre diagnosticada con Diabetes Mellitus e hipertensión arterial a los 55 años y finada a los 75 años desconoce la causa de muerte.

Padre finado por complicaciones de cirrosis hepática.

Abuelos maternos y paternos finados; desconoce causa de muerte.

Tiene una hermana con diagnostico dehipertensión arterial y Diabetes Mellitus.

Tiene dos hijas aparentemente sanas.

Negó presencia de las siguientes enfermedades en algún miembro de su familia: cardiopatías, cáncer, enfisema, epilepsia y enfermedades mentales.

-Antecedentes personales No patológicos:

Vivienda:
Habita en casa ubicada en zona urbana, de 4 cuartos incluidos baño y cocina, construida con cemento y cuenta con losservicios de agua potable, luz, gas y drenaje, buena ventilación e iluminación.
Refiere convivencia con perros.

Hábitos higiénicos:
Indica baño y cabio de ropa cada dos días, realiza limpieza bucal 1 vez al día y lavado de manos diario antes de comer.

Uso de tiempo libre:
Negó viajes recientes.
Niega la practica de ejercicio de todo tipo.

Alimentación:
Come en promedio 2 veces al día yla descripción por semana de alimentos es de acuerdo al siguiente esquema: 0/7 carne roja, 4/7 carne blanca, 5/7 frutas y verduras, 7/7 cereales, 7/7 leguminosas, 3/7 lácteos, toma en promedio medio litro de agua al día.

Inmunizaciones:
Desconoce esta información.

-Antecedentes gineco-obtetricos:
Desconoce esta información.

-Antecedentes personales patológicos:

Enfermedadesinfectocontagosas:
Hepatitis, VIH y parasitosis fueron interrogadas y negadas.
COMBE: negativo.

Enfermedades crónico-degenerativas:
La paciente padece Diabetes Mellitus tipo II, diagnosticada 10 años atrás y actualmente en tratamiento con insulina.
Hipertensión Arterial en tratamiento con enalapril.

Intervenciones quirúrgicas:

Interrogadas y negadas.

Traumáticos:

Interrogadas y negadas.Toxicológicos:

Tabaquismo:
La paciente fumo de 4 a 5 cigarrillos diarios durante 20 años, actualmente no fuma desde hace 15 años.
Alcoholismo:
Interrogado y negado
Drogas:
Interrogado y negado

Hospitalización previa y transfusiones:

Interrogadas y negadas

Alergias:
Alergia al acido acetil-salicílico.

-Padecimiento actual:

Inicio el Miércoles, 24 de febrero del 2010 conun cuadro clínico de inicio brusco posterior a un cuadro gripal caracterizado por tos con expectoración mucopurulenta, escalofríos , síndrome febril cuantificado en 38.5°C, sensación de opresión retroesternal acompañado de disnea y ataque al estado general.

-Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Síntomas generales:
Refiere astenia, adinamia, fiebre y escalofríos.
Negó Hiporexia,Hiperexia, Polifagia, Hipofagia y Diaforesis

Órganos de los sentidos:
Cabeza:
Refiere cefalea.
Negó alopecia, trauma, vértigo.
Ojos:
Negó disminución de agudeza visual, dolor ocular, ardor, secreciones, ceguera nocturna, fotofobia, enrojecimiento, diplopía, prurito y fotofobia.
Oídos:
Negó otalgia, otorragia, otorrea, hipoacusia, acufenos o tinitus.

Nariz:
Negó anosmia, disosmia, hipo ohiperosmia, epistaxis y rinorrea.
Boca y Garganta:
Refiere halitosis, dolor faríngeo y disfonía.
úlceras, sialorrea, caries dentales, dolor dental, prótesis dental, gingivorragia, dolor o ardor de la lengua, disfagia.

Aparato Cardio-respiratorio:
Refiere disnea, dolor torácico, tos, expectoración
Negó palpitaciones, disnea paroxística nocturna.
Negó hemoptisis, síncope, lipotimia,...