Hc Psikiatrika

HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS

1. Filiación

1 Nombre: María Isabel Vilca Rodriguez
1 Edad: 53 años Fecha de Nacimiento : 25/09/1954
1 Sexo: Femenino
2 A quienacudir:
1 Fecha de Ingreso: 01/12/2007
1 Informante: Paciente
1 Elaborada por:
* 1. Román Gómez Gianfranco
2. Motivo de Consulta

3.Enfermedad Actual:
Paciente con antecedente de gastritis crónica y esteatosis hepática y hepatopatía crónica, refiere que su enfermedad actual empieza de manera insidiosa y curso progresivo,aproximadamente hace 6 meses, presentando malestar general, distensión abdominal, dolor abdominal tipo cólico en epigastrio e hipocondrio derecho de moderada a severa intensidad, sin irradiaciones, flatulencia,náuseas, vómitos de contenido ácido amarillo postprandiales ocasionales, siente sabor a “vinagre” en la boca, irritabilidad, cefalea intensa a nivel occipital preferentemente de noche, todo lo cual loasocia a situaciones de stress y a comidas con abundante grasa.
Presenta además ocasionalmente hinchazón de manos y piernas, con dolores articulares de moderada intensidad, sensación de quemazón en laplanta de los pies, sensación de falta de aire cuando se recuesta en su cama teniendo que levantarse para que se le pase; asimismo refiere que cuando camina 3 cuadras aproximadamente siente dolor tipoopresión “como si tuviera algo atracado” a nivel retroesternal y mama derecha, el cual se calma con el reposo, este dolor dura aprox. 20 minutos.
La paciente acude al P. Metropolitano, donde esevaluada por sus molestias gástricas, le realizan estudios y la refieren al HNCASE para continuar estudios.


4. Antecedentes:

5.1. Antecedentes Personales:

a) Psiquiatricosb) Medicos:
* Enfermedades
* Medicamentos
* Alergias
c) Uso de alcohol y otras sustancias

 Hábitos Nocivos:
6 Café (1 taza diaria, en el desayuno, muy cargado)...