Hc Uro

HC Uro
Historia clínica

Ficha de Identificación

Nombre: Efrain Zempoalteca Garcia
Edad: 33 años
Sexo: Masculino
Fecha de Nacimiento: 18 de Enero de 1978
Lugar de Nacimiento: México, DF
Lugar de Residencia: México, DF
Escolaridad: Universidad (diseño grafico)
Ocupación: Diseñador Grafico en una empresa
Religión: Testigo de Jehova
Estado civil: Soltero
Fecha de ingreso al hospital:7 de marzo del 2011
Servicio: Urología
Interrogatorio: Directo
Persona Responsable: Reyna García López

Antecedentes Heredofamiliares
Padre aparentemente sano con estudio de la próstata pendiente. Madre viva que presenta hipotensión sin alteración o complicaciones. Hermanos (2) aparentemente sanos sin datos de importancia. Niega algún otro antecedente de enfermedades crónico-degenerativas;multifactoriales (esquizofrenia, crisis convulsivas y cáncer); genéticas (acondroplasia, poliquistosis renal, fibrosis quística, dislipidemias, hemofilia, albinismo) e infecciosas (tuberculosis, hepatitis y enfermedades de transmisión sexual).

Antecedentes Personales No Patológicos
Habita en casa propia con padres y hermanos; Refiere hacinamiento y Niega promiscuidad; La casa cuenta con 5habitaciones, 1 baño y 1 cocina; Además cuenta con los servicios básicos (luz, agua y drenaje) y el material de la estructura es perdurable (concreto). Niega zoonosis; Afirma presencia de plantas (helechos, orquídeas); Niega exposición al humo de leña o derivados del petróleo; Duerme 7hrs diarias aproximadamente; Actualmente realiza deporte solo los fines de semana (futbol). Aseo personal diario (bañoy cambio de ropa); Lavado de manos 6 veces al día aproximadamente; Aseo bucal 2 veces al día. Alcoholismo ocasionalmente y en fines de semana y sin llegar a la embriaguez (2 cervezas); Tabaquismo, Toxicomanías, Tatuajes y Perforaciones negadas; Desconoce grupo sanguíneo.

Alimentación buena en cantidad y calidad; Realiza tres comidas al día; Carne Rojas 4/7, Pollo 4/7, Pescado 2/7, Verduras4/7, Frutas, 7/7, Cereales 1/7, Lácteos 7/7, Grasas, aceites y dulces 7/7, Legumbres 7/7, Huevo 3/7, Tortillas 7/7, Agua 1 litro diario, Refresco 1/7, Café 1/7, Té 1/7.

Refiere esquema completo de vacunación de acuerdo a edad; Ultima inmunización trivalente de influenza hace 2 meses (Enero). Refiere viaje hace un año a Europa (Francia y España); COMBE Negado

Antecedentes Personales PatológicosExantemático: Refiere presentar en la infancia Sarampión y Paperas. Alérgico: Polvo. Transfusionales: Negadas. Traumáticos: Negadas. Quirúrgicos: Negadas. Crónico degenerativas: Negadas. Refiere haber presentado Hepatitis B a los 7 años de edad.
Niega malformaciones congénitas, tuberculosis, patologías cardiovasculares u oncológicas.

Padecimiento Actual
Refiere que su padecimiento iniciohace 6 años con dolor punzante en escroto izquierdo al ir caminando, con intensidad 8/10 y aumento progresivo 10/10 en cuestión de horas, hasta incapacitarlo por aproximadamente un par de horas, el dolor no se irradiaba pero si cedía ante el cambio de posición y en mayor eficacia con medicamento (analgésico). Una semana posterior al cuadro doloroso notar mediante la palpación de hemiescroto izquierdola ausencia de su testículo sin darle importancia alguna. Durante el transcurso de estos años refiere sentir dolor intermitente de tipo punzante y urente en zona pélvica con intensidad 5/7, con duración de algunos minutos, sin irradiación, ni disminución al cambio de posición. Dice tener ruborizada y caliente zona pélvica al momento de los cuadros dolorosos. No describe adinamia, astenia, cambiosde apetito, vomito, nauseas, cefalea, fiebre, escalofríos, diaforesis, ni algún otro signo o síntoma que pueda ayudar en el diagnostico.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Cabeza y Cuello
Niega vértigo, mareo y lesiones craneoencefálicas graves.
Ojos/Agudeza Visual
Niega diplopía, hemianopsia, uso de lentes, fosfenos, fotofobia, dolor, epifora, patología ocular familiar, así como...