HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
DEFINICIÓN
Es la pérdida de sangre originada en el esófago, estómago o duodeno hasta el ángulo de Treitz. Es una de las complicaciones más graves del aparato digestivo y un frecuente motivo de hospitalización. La presentación de las HDA es mayor en hombres que en mujeres (2:1) y la edad promedio de presentación es de 60 años
Una manera de enfrentar las HemorragiasDigestivas Altas, es diferenciarlas en las de origen variceal y no variceal, debido al pronóstico distinto, siendo de mayor gravedad las originadas por varices esofágicas. La presentación es variada, desde un sangramiento leve, pesquisado como una anemia, o grave, manifestado como hematemesis y compromiso hemodinámico (Shock hipovolémico). La presentación más habitual es anemia, hematemesis,melena o hematoquezia.
Hematemesis: vómito con sangre
Melena: deposiciones negras con sangre digerida
Anemia: cuando el sangrado es desapercibido
Hematoquezia: (ocasionalmente) sangre roja por recto proveniente de tracto digestivo superior en sangrados masivos y dado que la sangre actúa como laxante esta se mueve a gran velocidad y se observa un tránsito muy acelerado.

FISIOPATOLOGÍA
Lahemorragia digestiva alta tiene los fenómenos propios de toda pérdida sanguínea, pero además presenta algunas peculiaridades debido al paso de sangre al tubo digestivo. La hemorragia, sobre todo si es mayor de 500 cc, produce hipovolemia, con el consiguiente descenso del retorno venoso y presión arterial, lo cual activa mecanismos compensadores como el sistema renina-angiotensina-aldosterona, o laliberación de catecolaminas. Todo ello conlleva a una vasoconstricción periférica y un paso de líquido intersticial a la luz vascular; compensando el sangrado. Si el sangrado es persistente, este mecanismo puede conducir a un shock hipovolémico. Por otro lado, la sangre en el tubo digestivo provoca un aumento del peristaltismo, las proteínas liberadas de la digestión de la sangre sonmetabolizadas por la flora intestinal bacteriana, liberándose grandes cantidades de amoníaco, que en el hígado será convertido en urea, elevándose sus niveles plasmáticos. En pacientes con daño hepático, que no pueden llevar a cabo esta transformación, el exceso de amoníaco en sangre provoca frecuentemente encefalopatía.
El sangrado del tubo digestivo se debe a:
Sangrado capilar
Erosión de un vasoRuptura de venas
Fenómenos inflamatorios que comprometen la mucosa del tracto digestivo alto dando lugar a edema, congestión, erosión; esta última, con necrosis y sangramiento. En las esofagitis, gastroduodenitis, colitis, y rectitis, más raramente vasculitis, como es el caso de la vasculitis eosinofílica que puede presentarse como angiodisplasia, especialmente en intestino delgado y grueso.Aumento anormal de la angiogénesis como ocurre en la rectitis actínica.
Ectasias vasculares o angiodisplasias que al tener vasos dilatados o tortuosos, formados por plexos capilares y venosos en la mucosa y submucosa en individuos adultos mayores, en pacientes con insuficiencia renal crónica, dan cuadros hemorrágicos, generalmente leves, pero repetitivos, en nuestra experiencia el sangrado puede serpersistente y severo. Aunque se consigna en la literatura como lo refiere Balanzo que son más frecuentes en el colon e intestino delgado, nosotros lo encontramos con más frecuencia en el estómago, posiblemente porque la hemorragia digestiva alta que observamos en el hospital es mucho más frecuente.
Procesos reactivos, ante injurias de tipo radiante que producen fenómenos de angiogénesis quedeterminan que la mucosa este muy vascularizada y friable.
Las úlceras, gastroduodenales sangran de dos maneras: Por compromiso capilar periulceroso o erosión de un vaso de mayor calibre en el lecho de la ulceración.

CAUSAS
Las dos causas más frecuentes de HDA son la úlcera péptica (duodenal o gástrica) y la secundaria a hipertensión portal, representando el 50 y el 25 % de los ingresos,...