hisoria clinica



HISTORIA CLINICA

1. Datos Generales Fecha: 26/08/2013
Nombre: Hora: 09:00 am
Edad: 75 años
Sexo: Femenino
Natural: Zipacón, Cundinamarca
Procedente: La Vega
Ocupación: Comerciante
Estado Civil: Viuda
Religión: Católica

2. Motivo de consulta:
Temblor enlas extremidades


3. Historia de la enfermedad actual:
Paciente que comenzó con temblor en las extremidades especialmente en las manos, asociado con rigidez que conlleva a la lentitud en todas las acciones de la actividad diaria.
Adicionalmente, presenta disfagia a alimentos solidos.



4. Antecedentes
Médicos - Patológicos:

Enfermedad de Parkinson, Hipertensión arterial,dislipidemia, depresión en tratamiento homeopático (dx trastorno mixto de ansiedad y depresión), glaucoma (por historia clínica), insomnio, osteoartritis.

Quirúrgicos:

Apendicectomia a los 25 años
Histerectmia a los 50 años

Traumáticos:

Fractura de clavícula izquierda por accidente de tránsito hace 10 anos.

Tóxico alérgicos:

No refiere alergia a ningún medicamento
Bebía alcoholen eventos sociales
Fumaba hasta hace 22 años, 1 paquete/día por 18 años

Farmacológicos:

Omeprazol capsulas de 20mg (1/día en ayunas)
Losartan tab de 50 mg (1/día en las mañanas)
Metoprolol tab de 50mg (1/día al medio día)
Lovastatina tab de 20mg (1/día en la noche)
Trazadona tab 50mg (1/día en la noche)
Hidroclorotiazida tab 25mg (1/día en las mañanas
Carbidopa levodopa comp.25/100mg (4/día)

Hospitalarios:

La paciente no refiere pero por los antecedentes quirúrgicos se concluye que estuvo una vez hospitalizada.

Transfusionales:

Niega

Familiares:

Enfermedad pulmonar no especificada (padre, hermano, hija)
Hipertensión arterial sistémica (hermana)

Venéreos:

Niega

Ginecobstétricos:.

Menarquia: 12 años
Planificación: negativo
G:2 P:2 A:0C:0 E:0
Citología vaginal: 45 años (normal)
Mamografía: hace 4 años (normal)

5. Revisión por sistemas:
Cabeza y órganos de los sentidos:

Cefalea global asociada a tinitus, presenta disminución de la visión, fotofobia, hipoacusia secundaria a excesiva secreción de cerumen, xerostomía, disfagia para sólidos.

Endocrino y hematopoyético:

No refiere dolor en cuello ni adenopatíasNo refiere pérdida de peso
Presenta sequedad en la piel, intolerancia al frio

Cardiopulmonar:

Presenta disnea clase funcional 2/4, disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial desencadenado por el ejercicio moderado, intensidad de 4/10, que se da con el reposo.

Gastrointestinal:

Habito alimentario: 3 comidas al díapero come con dificultad
Presenta pirosis, náuseas disfagia para solidos
Habito intestinal: 1 vez/día, consistencia normal, sin presencia de moco, ni sangre, defecación sin dolor, no refiere estreñimiento.


Genito-urinario:

Presenta  disuria, tenesmo vesical, poliaquiuria, poliuria, nicturia.
Refiere leucorrea amarillenta, inodoro
Presenta prurito genital

Osteoarticular:Poliartralgias miembros inferiores (especialmente rodillas), limitación de movilidad articular generalizada, rigidez articular generalizada, bradicinesia.

Neurológico:

Temblor (especialmente en manos), marcha asistida con bastón

Piel y faneras

Refiere presentar prurito en extremidades inferiores

Psiquiátrico:

Refiere insomnio, cambios en el comportamiento, labilidad emocional


6.Examen físico:
Estado general:
Buenas condiciones generales, hidratada, alerta, orientada en las tres esferas en tiempo, espacio y lugar, requiere apoyo con bastón para movilizarse, labilidad emocional


Control signos vitales: TA :140/72 mmHg FC :96 lpm FR: 37 rpm T°: 37°:C Peso: 40 Kg Talla: 1,52 cm

IMC: 17.31

Cabeza, órganos de los...