Histori Clinica Neurologia

HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACION
- Nombre: A.S.E.C
- Edad: 35 años
- Genero: Femenina
- Estado civil: Casada
- Religion: Catolica
- Fecha de nacimiento: 16 de julio de 1977
- Lugar de nacimiento: Durango, Durango
- Escolaridad: Primaria
- Ocupacion: ama de casa
- Domicilio: Cañada verde grupo México, calle de la cruz #3.
- Hospital: hospital general
- Servicio: medicinainterna
- Cama: 316
- Fecha y hora del historial: 23 de enero del 2013; 11:00 hrs.
- Interrogatorio: indirecto
- Fecha de ingreso: 10 de enero del 2013
- Persona responsable: (esposo) José Guadalupe Villa Valles
- Nombre quien elabora: Carrasco Nadia, Valle Patricia

ANTECEDETES HEREDO FAMILIARES
Abuelos maternos y paternos, finados, desconoce la edad y la causa.
Madre finada desconoce laedad y la causa. Padre vivo de 60 años aparentemente sano.
Hermanos 4, uno finado a por insuficiencia renal desconoce la edad.
Hijos, vivos, 13 y 9 años de edad, aparentemente sanos
Esposo, vivo, 36 años de edad, aparentemente sano.
Las siguientes enfermedades se le interrogaron al paciente y fueron negadas:
Hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, dislipidemias, enfermedad vascularcerebral, enfermedad tiroidea, obesidad, enfermedades de la colágeno, asma o alergias, enfermedades psiquiátricas, convulsiones, toxicomanías, hepatitis, SIDA, tuberculosis.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Paciente originaria de Durango, reside en Tijuana, Baja california desde hace 3 años, sin viajes recientes.
Vive en zona urbana, casa rentada, la cual es de material, habitada por 4personas, cuenta con 1 cuarto con iluminación adecuada, ventilación adecuada, cocina y baño están fuera del dormitorio, con recolección de basura una vez a la semana, flora y fauna fuera de la casa. Higiene personal: baño un día si y un día no, con cepillado dental 1 vez al día. Alimentación: ingestión diaria con dos comidas al día, con una sola ración, carnes rojas una vez cada 15 días, carnesblancas 0/7, pescado 0/7, lácteos 0/7, frutas y verduras 2/7, cereales 7/7, leguminosas 7/7. Comida inadecuada en calidad y cantidad. Actividades recreativas negadas. Buena dinámica familiar. Niega utilizar alguna medicina alternativa. No tiene su cartilla de vacunación completa.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Hospitalizada hace 10 años siendo diagnosticada de esclerosis múltiple, querefiere tener un año sin tratamiento. Niega cirugías, traumatismos, alergias, toxicomanías, transfusiones, politraumatismos.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
• Menarca y pubarca a los 13 años, telarca a los 14 años.
• Inicio de vida sexual a los 22 años
• Ritmo: 5 x 28
• Método anticonceptivo: ninguno.
• Gestas 2, para 2, abortos 0, cesárea 0
• Fecha de última menstruación: mayo del 2012
• Fechade último parto: 2003
• Número de parejas sexuales: 1.
• Niega trastornos sexuales o menstruales

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente que acude a urgencias por presentar disminución de las evacuaciones de dos semanas de evolución, dolor de cabeza de una semana de evolución, generalizada, de tipo opresivo sin irradiación, con una intensidad 8/10 en escala, sin mitigante, exacervantes y acompañantes.Tos productiva de una semana de evolución con expectoración amarillenta, sin predominio de horario. Debilidad generalizada de un día de evolución siendo más marcada en miembros inferiores, simétrica, con incapacidad para realizar movimientos, hipoactiva no respondía a estímulos.
SINTOMAS GENERALES
Refiere pérdida de peso, astenia, adinamia. Niega fiebre, hiporexia.
INTERROGATORIO POR APARATOSY SISTEMAS
Piel y anexos: refiere pápulas. Niega maculas, pústulas, ampollas, ulceraciones, prurito, sequedad, cambio de color de pelo o uñas.
Órgano de los sentidos: refiere visión borrosa. Niega anosmia, cacosmia, hiposmia, visión doble, escotomas, fosfenos, daltonismo, halos sobre las imágenes. Distingue cambios de temperatura, cambios de textura, sensibilidad al dolor. Distingue los...