Historia clìnica neurología

HISTORIA CLÍNICA
* Anamnesis
* Nombre: Patricio Sinchi
* Edad: 27 años
* Sexo: Masculino
* Estado Civil: Casado
* Residencia: Cuenca
* Procedencia:Cuenca
* Religión: Católica
* Profesión: Chofer
* Instrucción: Secundaria Incompleta
* Fecha de Ingreso: 26 de febrero de 2011

* Motivo de Consulta
Golpe en lacabeza con pérdida del estado de conciencia

* Enfermedad Actual
Paciente es traído a esta casa de salud luego de pelea en la que recibe golpe con una piedra en la región fronto parietal de hemicráneo izquierdo con pérdida del estado de conciencia, razón por la cual se decide su ingreso.

* Revisión de aparatos y sistemas
No refiere

* Antecedentes personales patológicos
Ninguno* Antecedentes personales no patológicos
Ninguno

* Antecedente patológicos familiares
No refiere

* Fuente: Indirecta
EXAMEN FÍSICO
General
Apariencia: Mala
Actitud: Decúbitodorsal pasivo
Actividad Psicomotora: Abolida
Signos Vitales
Temperatura: 36°C
Tensión Arterial: 110/70
Pulso: 80 x min
Respiración: 20 x min
Examen de cabeza
Normocefalea
Cicatriz en la regiónparietal
Ojos: Isocóricos, arreactivos, presencia de nistagmo horizontal.
Mucosas orales semihúmedas
Tórax
Sin alteraciones
Abdomen
Blando y depresible.
Presencia de cicatriz en flanco derecho.EXAMEN NEUROLÓGICO
Estado de conciencia: Coma
Glasgow: 3/15
Pares Craneales
I No valorado
II No valorado
III, IV, VI Reflejo fotomotor directo, consensual, de acomodación abolidos.
VReflejo corneal presente.
VII Sin respuesta
VIII Ojos de muñeca
IX
X
XI No valorado
XII No valorado
Examen Motor
Tono: Hipotonía en hemicuerpo derecho
Fuerza: 2/5 extremidadessuperiores
0/5 extremidades inferiores
Exploración de Reflejos:
* Miotáticos
Glabelar: normal
Palmomentoniano: presente
Grasping: presente
Orbicularis oris: presente
Existe reflejo de chupeteo...