Historia Clínica Neurología

INTERROGATORIO
Directo (X)

A. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente: Carlos Astivia Medina Sexo. Masculino
Numero de afiliación 193575
Edad. 49 añosFecha de nacimiento: 22/08/63
Escolaridad. Secundaria
Ocupación. Desempleado
Religión. Católico
Lugar de origen. Toluca, Edo de MéxicoDomicilio. Calle Nicólas Bravo s/n, Toluca, Edo. de México
Estado civil. Casado Nacionalidad Mexicano

B. AHF

HTA, DM, Neoplasias, Epilepsias, EVC negados.

C.APNP
Habita en casa de tabique,cuenta con drenaje, agua, luz, convive con cinco personas (casa de dos recámaras), tabaquismo negado y alcoholismo ocasional una sola copa.
Escolaridad tercero de secundaria, laboraba comocarpintero, pero ahora está desempleado, casado con tres hijos.

E.ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Niega HTA, DM, Neoplasias, antecedentes quirúrgicos y niega medicamentos de forma crónica. Utilizabasolventes cuando laboraba (tinner, poliform, pegamento de contacto y pinturas).
TCE por caída desde su propia altura golpeándose la región occipital, sin pérdida del estado de alerta y cefalea, norequirió hospitalización.

F.PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia hace 3 años con pérdida visual temporal izquierda que llega a la amaurosis desde hace tres meses, además pérdida visual del ojo derecho de tresmeses de evolución.

G.TRATAMIENTOS Y EXAMENES PREVIOS Y TRATAMIENTO ACTUAL
IRM de cráneo del 29/06/09 que demostró macroadenoma hipofisiario de dimensiones 32x32x27mm
Perfil hormonal 23/06/09Elevación de la FSH.

H.INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Digestivo: Normal
Respiratorio: Normal
Genitourinario: Normal
Cardiovascular: Normal
Neurooftálmico: OI amaurótico, OD 20/100. Camposvisuales con ojo izquierdo ciego y hemianopsia temporal de OD.

I.EXPLORACIÓN FISICA

Signos vitales y somatometría:
Presión arterial 100/70mmHg
Temperatura 36°C
Peso: 80kg
Estatura: 1.70m...