Modelo De Historia Clínica Paciente De Neurologia

HISTORIA CLÍNICA
Cátedra de Neurología

Fecha: 22/MARZO/2012 . Paciente: 1H5 CAMA 6
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DATOS PERSONALES
Apellido y Nombre: Jhone Doe

Sexo: __Maculino__. Estado Civil: Union LibreOcupación: Desempleado Escolaridad: Nivel primario Religion: Catolico


MOTIVO DE CONSULTA
1) Alteración de la Conciencia
2) Convulsiones
3) Dolor de Cabeza (Cefalea)


ANTECEDENTES DE LAENFERMEDAD ACTUAL

Se recibió paciente masculino de 44 años de edad el cual fue traído a la emergencia del hospital Luis E. Aybar por un familiar, el familiar refiere que el cuadro inicio haceaproximadamente 7 horas mientras caminaba, haciendo sus ejercicios de rutina, momento en el cual le inicio una leve cefalea de forma súbita que fue incrementando entrada la noche, el familiar refiere que elpaciente tomo algunos analgésicos los cuales no pueden idenficar luego se fue a la cama para tomar una siesta, momento después el paciente presento convulsiones tónico clónicas razón por la cual elfamiliar procedió a traerlo al hospital

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Familiar refiere que el paciente no sufre de epilepsia, y que nunca ha sido sometido a ningún tipo de cirugíaANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Paciente refiere que no consume ningún tipo de tabaco ni ningún tipo de sustancia como (marijuana, crack, cocaína)
Paciente refiere que ingiere alcohol de formasocial los fines de semana.



EXAMEN FISICO Y DE SISTEMAS

Paciente orientado en tiempo, lugar y espacio, normo tenso con niveles tensionales de120/80 ritmo cardiaco 80 latidos/mnts evaluado conGlasgow, Respuesta ocular 4 Respuesta verval 5 Respuesta motora 6


Cabeza: Normocefalo, con adecuada implantación de pelo que no presenta ninguna perdida de continuidad en la piel del cuerocabelludo, orejas bien implantadas sin evidencia de secreción (otorrea) ni perdida de la regularidad de la estructura del pabellón auricular, cejas bien implantadas de apariencia normal, ojos simétricos...