Historia Clínica completa

Ficha de Identificación
Fecha: __________________
Nombre: __________________________________________________________
Edad: ___ Sexo: F/M Raza:___________ No.de Registro:__________________
Nacionalidad: ________________ Lugar de Origen: ________________________
Lugar de Residencia: ________________________ Estado Civil: _____________
Ocupación: ________________________ Fechade Nacimiento: ______________
Dirección: _________________________________________________________
Teléfono: ________________________ Celular: ________________________
Tipo de Sangre: _______Escolaridad: ___________________________________
Religión: _____________ Piso/Servicio: ______________________
Fecha de ingreso: ______________
Antecedentes Heredo Familiares
MaternoEnfermedad
Si/No
/ X
Persona
Edad en que inicio
Tratamiento
Otros Datos
Tuberculosis





Diabetes





Hipertensión





Carcinomas





CardiopatíasHepatopatías





Nefropatías





Enf.endocrinas





Enf. Mentales





Epilepsia





Asma





Enf. Hematológicas





Sífilis







PaternoEnfermedad
Si/No
/ X
Persona
Edad en que inicio
Tratamiento
Otros Datos
Tuberculosis





Diabetes





Hipertensión





Carcinomas





CardiopatíasHepatopatías





Nefropatías





Enf.endocrinas





Enf. Mentales





Epilepsia





Asma





Enf. Hematológicas





SífilisAntecedentes Personales No Patológicos
OCUPACIÓN
Escolaridad/Ocupación: ______________________________________________Horario:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Actividades Físicas: _________________________________________________...