Historia Clinica Completa

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TAMAULIPAS
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
MEDICO CIRUJANO DENTISTA


HISTORIAL CLÍNICO
PROPEDEÚTICA MÉDICA

TITULAR DE LA MATERIA:
DR. JORGE AURELIO ESTRADA CANTÚ
4° SEMESTRE GRUPO: A

EQUIPO 1
HUGO GOMEZ RAMIREZ
DIANA C. HERNANDEZ SUAREZ
AZHELA DEL ANGEL IBARRA
CINTHIA A. CORREA MTZ
VICENTE DIAZ BALLESTEROS
INTERROGATORIO


FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBREDEL PACIENTE MARIA DE LOS ANGELES GONZALEZ FERNANDEZ.
SEXO FEMENINO
EDAD 65
EDO. CIVIL VIUDA
FECHA DE NACIMIENTO 8 DE MAYO DE 1947
OCUPACION CONTADOR PÚBLICO (NO EJERCIO)
RESIDENCIA TAMPICO, TAMAULIPAS




ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES PATOLÓGICOS

ABUELO PATERNO FALLECIÓ A LA EDAD DE 80 AÑOS, DESCONOCE LA CAUSA
ABUELA PATERNO FALLECIÓ A LA EDAD DE 74 AÑOS, POR ULCERAGASTROINTESTINAL
ABUELO MATERNO FALLECIÓ A LA EDAD DE 50 AÑOS, ACCIDENTE DE TRABAJO
ABUELA MATERNA FALLECIÓ A LA EDAD DE 81 AÑOS, POR CANCER DE HIGADO
PADRE FALLECIO A LA EDAD DE 50 AÑOS, (AHOGADO EN EL MAR) PADECIO DE DIABETES TIPO II
MADRE FALLECIÓ A LA EDAD DE 45 AÑOS, DE CANCER DE HIGADO
ESPOSO FALLECIÓ A LA EDAD DE 35 AÑOS, POR INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.
HERMANO 57 AÑOS DE EDAD, PADECE DEHIPERTENSION ARTERIAL Y DIABETES II














































ANTECENDENTES PERSONALES PATOLOGICOS



ENFERMEDADES DE LA INFANCIA DESCONOCE SI LAS PADECIÓ
ENFERMEDADES NO QUIRURGICAS HEPATITIS A LA EDAD DE 8 AÑOS SIN COMPLICACIONES
ENFERMEDADES QUIRURGICAS NEGATIVAS
ENFERMEDADES SISTEMICAS PADECE DIABETES TIPO II, HIPERTENSION YHIPERCOLESTEROLEMIA
ANTECEDENTES ALERGICAS NEGATIVAS
ANTECEDENTES TRAUMATICOS HACE 12 AÑOS SUFRIO FRACTURA DE LA TIBIA DERECHA, POR CAIDA
TRASFUSIONES DE SANGRE NEGATIVA
INCAPACIDADES NEGATIVA
ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS HACE 10 AÑOS SOLO A LIMPIEZA (DETARTAJE)










ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS


CASA-HABITACIÓN DESCRIPCION

HABITACIÓN:
Habita en casa de material techode cemento, piso losetas, de 6 habitaciones (3 recamaras, 1 cocina, 1 sala-comedor, 2 baños), cuenta con servicios de urbanización, con todos electrodomésticos.
Habitan 3 personas, 3 mascotas.

ALIMENTACIÓN:
Desayuno_ un te de limón, pan tostado bimbo.
Comida_ ensalada de nopales 1 plato, 1porcion de puré de papa, 1plato de frijoles, rebanada de queso, 3 tortillas.
1vaso de agua
Cena_ 2tostadas con frijol y carne deshebrada, y vaso de jugo de naranja.
Bueno en calidad y Bueno en cantidad

HABITOS BUENOS-MALOS.
Higiene en general
Higiene oral-bucal
Actividad recreativa: Leer y escribir

Nota: No realiza ejercicio
INMUNIZACION:
Completa de vacunación
Adulto toxoide tetánico












PADECIMIENTO ACTUAL



SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 65 AÑOS DEEDAD QUE ACUDE A CONSULTA CON EL SIGUIENTE CUADRO CLINICO.

DESDE HACE 8 AÑOS PADECE DIABETES TIPO II CONTROLADA POR SU MÉDICO, HACE 7 AÑOS LE DIAGNOSTICARON HIPERTENSION ARTERIAL, CONTROLADA CON FENITOINA 400mg, HACE 5 MESES SE LE EMPEZO A ADMINISTRAR INSULINA.
ACTUALMENTE PRESENTA MISMAS ENFERMEDADES, ACOMPAÑADO DE GINGIVORRAGIA, INFLAMACION DE LA ENCIA PAPILAR Y MARGINAL, MANIFIESTAHALITOSIS, Y MATERIA ALBA EN AREA INTEXPROXIMAL DENTAL Y LIGERO DESVIO IZQUIERDO DE LA MANDIBULA, ACOMPAÑADO DE DOLOR MUSCULAR.
















INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
GENERAL
PESO USUAL 68 KG
DESNUTRICION AL PRESENTAR DIABETES
FATIGA POSITIVO (AL REALIZAR ALGUNA ACTIVIDAD)
FIEBRE NO MAYOR DE 40°C
INSOMIO SI PADECE REPENTINAMENTE


PIEL
EXANTEMAS
POSITIVOMASAS
NO PRESENTA
PRURITO
NO PRESENTA
SEQUEDAD
DESHIDRATACION DE LA PIEL
CAMBIO DE COLOR
SI POR LA FALTA DE HIDRATACIÓN

CABEZA
CEFALEA
POSITIVO, OCASIONALMENTE
MIGRANIA
NEGATIVO
LESION ENCEFALICA
NEGATIVO

OJOS

DIPLOPIA NO PRESENTA
OFTALGIA HA MANIFESTADO EPISODIOS

ENROJECIMIENTO NO PRESENTA
HIPEREMIA CONJUNTIVAL NO PRESENTA
LAGRIMEO EXCESIVO NO PRESENTA

GLAUCOMA...