Historia clínica formato

NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO: EVALUACIÓN MÉDICA OCUPACIONAL FORMATO HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL
Preocupacional Periódico

Código: U-FT-08.005.002.003 Versión: 0.0 Página 1 de 4

Cuál:______________________________

Egreso

Fecha de Realización: D: _______ M: _______ A: ________ 1. 1º Apellido 2º Apellido Nombres

Sede:_____________________________________________________

DATOS DEIDENTIFICACIÓN Fecha de Nacimiento DD MM AAAA Edad Género F M Identificación: CC:____ TI:____ CE:__ No._________________

EPS Actual: _________________________________ Estado Civil: Soltero SeparadoProfesión: Dirección: Casado Viudo U.L. No acredita

ARP Anterior: ______________________________________ Escolaridad: Básica Primaria Profesional Doctorado Maestro en Ocupación: Teléfono: BásicaSecundaria Especialización Postdoctorado Licenciado Tecnológica Maestría Profesional en No acredita

2. DESCRIPCIÓN DEL CARGO Fecha de Ingreso: Ciudad o Municipio Dependencia: Tipo de Vinculación:Nombramiento Provisional Breve descripción del cargo: Nombre del Cargo: Puesto de Trabajo: Libre Nombramiento y Remoción Supernumerario Fecha de Egreso: Dedicación: Antigüedad: Estamento: Teléfono:Indefinido o Carrera Administrativa Docente en periodo de prueba

Probables factores, agentes de riesgo y uso de E.P.P.

3.

RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL Y / O ANTERIORES

Nombre dela Nombre de los Tiempo empresa donde cargos (Años y labora o laboró desempeñados meses) de en cada exposición (Inicie con la empresa última)

Físicos

Químicos

Carga Física

BiológicosPsicosociales

Seguridad

4. ANTECEDENTES OCUPACIONALES

Enfermedad Profesional: Si

No

Cuál:______________________________________________________ ARP:____________________________Fecha:___________________

Empresa: ________________________________________ Accidente de Trabajo: Fecha: Si No Empresa:

Pérdida de la capacidad laboral:___________________________ ARP: Lesión:

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