Historia Clínica Neurológica

Historia Clínica Neurológica
Padecimiento actual:
Paciente ya conocido por el servicio de neurocirugía, con antecedente de EVC
hemorrágico

en

mayo

del

2013

requiriendotratamiento

quirúrgico,

posteriormente presenta hidrocefalia más fistula, sin requerir en ese momento
colocación de válvula. Acude el día 13 de febrero del 2014 a cita de control,
donde presenta TAC decráneo simple, y se encuentran nuevamente datos de
hidrocefalia por lo que se decide su ingreso para colocación de válvula.

Cuadro clínico inicial:
Por interrogatorio indirecto (la madre) refiereque inicia padecimiento alrededor
de 4 días antes al ingreso hospitalario por presentar abombamiento progresivo
del colgajo cutáneo sin presentar cefalea, náuseas o vómito.

Interrogatorio:Indirecto (refiere la madre)
-

Antecedentes heredofamiliares: negados

-

Antecedentes no patológicos:
o Tabaquismo: 4 por día durante 3 meses
o Alcoholismo: más de 2 veces embriaguez a la semanapor 4 años
o Otras toxicomanías: negadas
o Transfusiones: sí, tres bolsas durante cirugía en mayo del 2013

-

Antecedentes personales patológicos:
o Enfermedades de la infancia: negadas
oHospitalizaciones previas: varias por crisis convulsivas, y una por
EVC hemorrágico, esta última duró 5 meses hospitalizado
o Antecedentes quirúrgicos: Craneotomía y drenaje en mayo del
2013
o Otrasenfermedades:

Neumonía

intrahospitalaria

complicaciones presentando 2 veces paro respiratorio.
-

Interrogatorio por sistemas:
o Neurológico:

con



Crisis convulsivas coninicio de 1 año antes del EVC
hemorrágico, se lo atañen al alcoholismo, con frecuencia
de 1 vez al mes.



Cefaleas constantes con inicio de 3 meses antes del
cuadro de EVC hemorrágico.

o Sinalteraciones en los demás aparatos y sistemas.

Exploración física:
FC: 76 lpm

FR: 21xmin T/A brazo izquierdo: 120/90 T: 36.6ºC

Exploración general:
Inspección general. Paciente masculino...