Historia Clinica Neurologica

­­­­­Datos del paciente
Nombre: Reynalda Lazcayo Ruiz
Sexo: Femenino
Edad: 73 años
Edo. Civil: Casada
Domicilio: Calle la Villa #989, Zapopan
Fecha: 29/Septiembre/2014
Ocupación: Ama de casa
Diagnostico Presuntico: Omalgia bilateral
Diagnóstico de certeza: Fibromialgia
Quien proporciona la información: La paciente
Fecha de inicio de la enfermedad: Hace 4 años

Padecimiento ActualPaciente femenino que refiere iniciar con dolor hace 4 años, de tipo opresivo, empezando primeramente en rodilla derecha, al mes en la rodilla izquierda y al siguiente mes el dolor se presentó en hombros y en cuello.
El dolor se presenta todo el día y la noche, la intensidad del dolor es siempre la misma, incapacitante para lo cual está tomando paracetamol 1 tableta cada hora para disminuir eldolor, además de tomar ketorolaco mostrando mejoría.

Menciona también que el dolor se localiza desde el codo hasta el hombro, por lo cual no puede realizar movimientos, comentando que no se puede peinar, levantar brazos, depende de los demás cuando va al baño a realizar sus necesidades fisiológicas. Hay disminución de la fuerza en ambos brazos. Le “rechinan las articulaciones”.

Es hipertensadesde hace 3 años, tomando metoprolol una tableta en la noche. Acude mensualmente con su médico familiar, diciéndonos que le dicen que cuando le toman la presión la tiene normal, con una cifra promedio de 110/80 mmHg.

1) Funciones Cerebrales
Conducta:
Vestimenta adecuada, no hay presencia de manchas de comida, no muestra excentricididad, manerismo ni gesticulaciones. Es cooperadora al examen.Conciencia:
La paciente esta alerta, sus respuestas son adecuadas, no hay presencia de somnolencia o supor, ausencia, coma, confusión mental ni delirium.

Intelecto
La paciente presenta buena memoria, con una adecuada retención de números, realiza cálculos sin ningún problema, su capacidad de abstracción es adecuada y esta orienta en espacio, tiempo y persona.

Estado emocional:
Lapaciente menciona que ha estado bajo tensión, menciona que no es hostil, estar en depresión o ser eufórica.

Contenidos del pensamiento:
La paciente niega tener preocupaciones, ideas inapropiadas (como suicidarse), presentar repetición de ideas, tener ideas fijas, distorsión de la realidad o delirios.

Funciones cerebrales:
No hay presencia de agnosia visual, auditiva o táctil.Musculo-Esquelético:
La fuerza muscular se encuentra disminuida en sus extremidades inferiores y superiores, teniendo predominio en la extremidad inferior y superior del lado derecho. Hay presencia de limitación de movimiento de sus extremidades inferiores (al estar sentada, no puede levantar sus piernas más de 30°), sin embargo la paciente puede caminar pocas distancias con la ayuda de su bastón.

AfasiasNo presenta ninguna tipo de afasia (receptiva auditiva, expresiva lenguaje hablado, receptiva visual, expresiva lenguaje expresivo).

2) Pares Craneales
Nervio Olfatorio
Refiere que pude distinguir los olores, sin embargo en la prueba de los olores, sus respuestas eran dudosas con respecto al olor del café y de la vainilla.

Nervio Óptico
Agudeza visual: no se contaba con cartas de Snell porlo cual se utilizó una revista a la distancia establecida para la prueba, se encuentra que la paciente distingue las palabras de tamaño normal, sin embargo no distinguía las letras más chicas.
Identifica adecuadamente los colores
No se encontró alteración en su campimetría
El reflejo fotomotor está presente, ya que al poner la luz en su pupila, esta se contrae y cuando retiramos la luz, estase dilata. El reflejo consensual está presente ya que al pasar la luz sobre un ojo, se observa que la pupila del otro ojo también se contrae y cuando retiramos la luz, ambas pupilas se dilatan.
Al fondo de ojo se ve papila óptica de color naranja amarillenta, se observa venas de color rojo oscuro y arterias de color rojo claro, las cuales están algo estrechas, con una relación arterio – venoso...