historia clínica odontologica

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F-1








CONFORME NOM-168-SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EN SUS NUMERALES
5.14, 6.1 AL 7.2 NOM-013-SSA2-1994 PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES BUCALES EN SUS NUMERALES 8.3, 8.3.2, 8.3.3, 8.3.4, 8.3.5

Formato 1
Historia clínica estomatológica




Ficha de identificación
Fecha

Día Mes Año

1. Interrogatorio

Nombre Edad: Años MesesApellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Género Masculino Femenino
Lugar y fecha de nacimiento
(Estado) (Ciudad) (Día) (Mes) (Año)

Ocupación Escolaridad
Estado civil Domicilio: Calle
Núm. exterior Núm. interior Colonia Estado Mpio. Delegación Teléfono Teléfono de oficina
Nombre del médico familiar Teléfono
Fecha y motivo de la última consultamédica odontológica


Antecedentes patológicos hereditarios

Padecimientos de familiares en línea directa

Madre Padre Hermanos Hijos Esposo(a) Tíos Abuelos
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Antecedentes personales patológicos


Enfermedades inflamatorias e infecciosas no trasmisibles
Enfermedades de trasmisión sexual Enfermedades degenerativas Enfermedades neoplásicas Enfermedades congénitas
OtrasAntecedentes personales no patológicos


Hábitos higiénicos: En el vestuario Corporales
Con qué frecuencia se lava los dientes
Utiliza auxiliares de higiene bucal: Sí ( ) No ( ) Cuáles
Consume golosinas u otro tipo de alimentos entre las comidas: Sí ( ) No ( )
Grupo sanguíneo Factor Rh Cuenta con Cartilla de vacunación : Sí ( ) No ( ) Tiene el esquema completo: Sí ( ) No ( )Especifique cuál falta

Adicciones Tabaco Alcohol

Antecedentes alérgicos

Antibióticos Analgésicos Anestésicos Alimentos

Especifique
Ha sido hospitalizado Sí ( ) No ( ) Fecha
Motivo
Padecimiento actual




Interrogatorio por aparatos y sistemas


Aparato digestivo








Disfagia, náusea, vómito, diarrea crónica, pirosis, hematemesis, ictericia
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Aparatorespiratorio








Obstrucción nasal, tos, rinorrea, expectoración, disnea, cianosis, epistaxis, hemoptisis


Aparato cardiovascular








Dolor precordial, fosfenos, lipotimia, taquicardia, bradicardia, hipertensión, hipotensión, acúfenos, disnea, cefalea, mareos


Aparato genitourinario








Incontinencia urinaria, dolor lumbar, disuria, hematuria, edema,nicturia, poliuria


Sistema endocrino








Poliuria, polidipsia, polifagia, exoftalmos, hipertensión, nerviosismo, temblores, insomnio, pérdida o aumento de peso, intolerancia al frío o calor


Sistema hemopoyético







Hemorragia, epistaxis, hematuria, hematemesis, petequias, equimosis, adenopatías
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Sistema nervioso







Convulsiones, cefalea,lipotimia, parestesia, vértigo, temblor


Sistema musculoesquelético







Deformidad articular, dolor articular, limitación de movimiento


Aparato tegumentario







Cambio de color en piel, erupciones, prurito, hiperhidrosis, pérdida de pelo o vello, cutis seco


Habitus exterior





Peso Talla Complexión
Signos vitales: Frecuencia cardiaca Tensión arterialFrecuencia respiratoria
Temperatura


Exploración de cabeza y cuello

Cabeza: Exostosis Endostosis

Cráneo: Dolicocefálico Mesocefálico Braquicefálico

Cara: Asimetrías: Transversales Longitudinales

Perfil: Cóncavo Convexo Recto

Piel: Normal Pálida Cianótica Enrojecida

Músculos: Hipotónicos Hipertónicos Espásticos

Cuello: Se palpa la cadena ganglionar Sí ( ) No ( )Otros
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Exploración del aparato estomatognático


Articulación temporomandibular


Ruidos Sí ( ) No ( )
Lateralidad ( )
Apertura ( )
Chasquidos
Sí ( )
No ( )
Crepitación
Sí ( )
No ( )
Dificultad para abrir la boca
Sí ( )
No ( )
Dolor a la abertura o movimientos de lateralidad
Sí ( )
No ( )
Fatiga o dolor muscular
Sí ( )
No ( )
Disminución de la abertura
Sí ( )...