Historia Clínica Pediátrica

I. DATOS GENERALES
Nombre: Selvin Noé Molina Reyes
Sexo: Masculino
Edad: 16 años
Fecha de Nacimiento: 7 de Julio de 1996
Lugar de Nacimiento:
Lugar de Residencia:
Religión:
Escolaridad: Tercer grado
Raza: Mestiza
Informante: Carlos Molina, padre del paciente.
Confiabilidad: Confiable
Fecha de Elaboración de la Historia:
Hora:
Historiadores:
Número de Expediente:

II.SÍNTOMA PRINCIPAL
Fiebre, dolor abdominal y vómito
III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere fiebre de 5 días de evolución, de inicio brusco, no cuantificada, continúa, sin atenuantes ni exacerbantes; acompañada por diaforesis. Comenta que a las 24 horas le dieron un purgante, el cual desconoce nombre; ese mismo día comenzó a presentar dolor abdominal localizado en epigastrio, elcual se le irradia hacia hipogastrio; de carácter punzante y moderada intensidad, que se le exacerba con la actividad física y se le atenúa en decúbito lateral izquierdo. Concomitantemente presenta vómitos, de contenido bilioso, con 3 episodios (1 por día) de aproximadamente 500 ml cada uno, precedidos por arcadas y mareos, sin atenuantes ni exacerbantes. También comenta presentar cefaleafronto-occipital, de moderada intensidad, de carácter opresivo, sin irradiación, atenuantes ni exacerbantes. Refiere que al ver que no mejoraba decidió asistir a dicho Centro
Hospitalario en busca de tratamiento.
IV. FUNCIONES ORGÁNICAS GENERALES
FUNCIÓN | ANTES | DURANTE | RELACIÓN |
MICCIÓN | 2 VECES/DÍA | 1 VEZ/DÍA | DISMINUYÓ |
DEFECACIÓN | 2 VECES/DÍA | 2 VECES/DÍA | CONSTANTE |
SED| 5 VASOS/DÍA | 2 VASOS/DÍA | DISMINUYÓ |
APETITO | 2 VECES/DÍA | 0 VECES/DÍA | DISMINUYÓ |
SUEÑO | 9 HORAS/DÍA | 3 HORAS/DÍA | DISMINUYÓ |

V. REVISIÓN POR ÓRGANOS, APARATOS Y SISTEMAS

VI. ANTECEDENTES
* ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
ANTECEDENTES PRENATALES
Nombre de la Madre: Santos Obdulia Reyes Ávila
Edad: 55 años
Duración del embarazo: 9 meses (40 semanas)G:14
P: 14
A:0
HV: 14
CESAREAS: 0
HM: 0
Enfermedades durante el embarazo: El padre del paciente afirma que su esposa no presento ninguna enfermedad y que no asistió a control prenatal ninguna vez.
ANTECEDENTES NATALES
Lugar de parto: El padre del niño refiere que su hijo nació en su casa y el parto fue atendido por partera.
No desgarro ni episiotomía
APGAR: no realizada.ANTECEDENTES POSTNATALES
El niño nació en casa, no presento cianosis, convulsiones, hemorragia, palidez, ictericia, deformaciones, dificultad respiratoria, vómitos, erupciones cutáneas y traumas. Orino y defeco en las primeras 24 horas de nacido.
Padre refiere que fue embarazo deseado.
HISTORIA NUTRICIONAL
PRIMER ALIMENTO OFRECIDO: padre afirma que el primer alimento que la madre le dio al niñofue la leche materna (hasta los 6 meses), refiere que ella le daba pecho al niño cada vez que manifestaba hambre.
LACTANCIA ARTIFICIAL: padre refiere inició de la misma a los 6 meses y afirma que fue leche de vaca.
ABLACTACIÓN: padre refiere que la madre introdujo alimentos no lácteos a la dieta del niño a los 6 meses de edad, dichos alimentos eran frijoles molidos, arroz y tortilla desecha.DIETA ACTUAL:
CARNES: 2 veces por semana
HUEVOS: 2 diarios (14 semana)
LECHE: 7 vasos por semana
ARROZ: 5 veces por semana
FRIJOLES:7 veces por semana
VEGETALES:7 veces por semana
CEREALES: no consume
PAN:2 veces por semana
CAFÉ: 7 veces por semana
APETITO: no tiene problemas para alimentarse
DATOS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Padre no sabe.
ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN
No portacarnet, pero padre refiere que el paciente presenta todas las vacunas.
* ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: padece de diabetes mellitus e hipertensión arterial
Abuelo paterno: murió de diabetes mellitus.
Abuela paterna: padece diabetes mellitus
Abuela materna: padece hipertensión arterial.
* ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
ENFERMEDADES ANTERIORES: Niega varicela, sarampión, rubeola,...