Historia Clínica TU Pulmonar

HISTORIA CLÍNICA
Nº


FECHA: HORA:
PACIENTE: IDENTIFICACIÓN:
EDAD: SEXO:
ESTADO CIVIL: ORIGEN:
RECIDENCIA: AREA:
RELIGIÓN: ESCOLARIDAD:
PROFESIÓN: SEGURIDADSOCIAL:

NOMBRE DEL INFORMANTE:
PARENTESCO:
CALIDAD DE LA FUENTE:


MOTIVO DE CONSULTA:
“Tengo una tos seca”

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente masculino de 52 años de edad que ingresa alservicio de urgencias del HUEM el día 01/02/2013 remitido desde la clínica La Samaritana de los Patios por presentar cuadro clínico de 8 días de evolución, caracterizado por tos seca, sin expectoraciones,de iniciación gradual desde hace 2 meses y de frecuencia constante durante las 24 horas del día, la cual se intensifica en las horas nocturnas, así como también en la posición decúbito, disminuyendocon la bipedestación. Paciente manifiesta haber perdió 20 kg de su peso corporal de forma gradual y durante los últimos dos meses. Conocido el presunto tiempo de iniciación, la frecuencia, laintensidad y las características de la tos, se decide hospitalizar paciente e iniciar protocolos de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.

REVISIÓN POR SISTEMAS:

Generales:
Astenia.
Niega fiebre.Cansancio.
Insomnio.
Malestar general.
Anorexia
Nauseas

Cabeza:
Niega

Cara:
Niega.



Ojos-Visión:
Niega.

Oídos-Audición:
Niega

Nariz: nariz
Niega

Boca-Gusto:
NiegaCuello:
Niega

Tórax:
Niega

Respiratorio:
Disnea
Niega hemoptisis

Cardiovascular:
Niega

Endocrino:
Niega

Gastrointestinal:
Niega

Genitourinario:
No refiere síntomas urinariosHematológico:
Niega

Músculo esquelético:
Dolor en región lumbar que inicio concomitantemente con la tos, de intensidad 10 en la escala subjetiva del dolor.

Piel, faneras, tejido celularsubcutáneo:
Niega

Psiquiátrico:
Niega

Sistema nervioso:
Mareos

ANTECEDENTES PERSONALES:

Patológicos:
Hospitalización por bronconeumonía en 1985.
Diabético, diagnosticado en el 2005....