HISTORIA CL NICA PEDI TRICA

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
Fecha: 5 de julio del 2015
NOMBRE: Steve Castillo Hernández EDAD: 2 años SEXO: masculino
FECHA DE NACIMIENTO: 14 de abril del 2013
INFORMANTE: Padres de familia
ESCOLARIDAD: Ambos padres son Bachiller RELIGIÓN: Católica



DIAGNÓSTICOS PREVIOS:
Bronquitis por presencia de cuadro febril y dificultad respiratoria, le brinda tratamiento conamoxicilina 3.5 ml, cada 8 horas por 7 días.
A la falta de mejoría es llevado a la unidad de emergencias donde le diagnostican Neumonia del lóbulo medio derecho y se le prescribió tratamiento con cefixima 1.5 ml cada 12 horas.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: Adriana Hernández Brenes
PADRE: Cristian Castillo Rojas
VIVE: SI ( x ) NO ( )
VIVE: SI ( x ) NO ( )
SANA x ENFERMA
SANOx ENFERMO
ESCOLARIDAD: bachiller
ESCOLARIDAD: Bachiller
OCUPACIÓN: ama de casa
OCUPACIÓN: Ingeniero en sistemas
SALARIO MEN: 0
SALARIO MEN. 500 mil
TRANSFUSIONES: no
TRANSFUSIONES: no
TATUAJES: Si
TATUAJES: si
TOXICOMANÍAS: no
TOXICOMANÍAS: no
ALCOHOLISMO no
ALCOHOLISMO: no
GESTAS: 3 PARA: 3

ABORTOS: 0 CESÁREAS: 0

HERMANOS (#): 2 hermano y hermanaEDADES: 6 y 8 años

ANTECEDENTES DE PADECIMIENTOS HEREDITARIOS
DIABÉTICOS: Si (Abuelas)
CARDIÓPATIAS: Si (Abuela materna y tia paterna)
NEFÓPATAS: No
HIPERTENSIÓN: Si (abuela Materna)
HEMATOLÓGICAS: No
ONCOLÓGICO: Si (abuelos y tia)
NEUROLÓGICOS: No
MALFORMACIONES CONGÉNITAS: No
ALÉRGICOS: Si ESPECIFICAR: Madre y abuela del niño son alérgicas a las penicilinas
EXPLORACIÓN FÍSICA
PESO: 13 KgTALLA: 96 cm
FC: 140 / min FR: 50 / min TEMP: 39,5°Celsius TA: 95/59mmHg
LLENADO CAPILAR: 4 S
PIEL: Cianosis distal y central
CABEZA: Normal según anatomía
OJOS: Normal según anatomía
OIDOS: Normal según anatomía
NARIZ: según anatomía normal, con presencia de aleteo nasal y mucosa abundante
BOCA Y FARINGE: según anatomía normal, irritada por proceso infeccioso
CUELLO: según anatomía normal
TÓRAX:según anatomía normal, con presencia tiraje subesternal y presencia de edema subcutáneo
ABDOMEN: según anatomía normal
EXTREMIDADES: según anatomía normal, con cianosis distal
GENITALES: según anatomía normal
ANO Y RECTO: según anatomía normal
NEUROLÓGICO: Valoración neurológica normal
COLUMNA VERTEBRAL: según anatomía normal
DIAGNÓSTICOS FINAL
Neumomediastino y enfisema subcutáneo por aspiraciónde cuerpo extraño.


HISTORIA DEL DIAGNOSTICO FINAL
Niño de 2 años de edad, conocido sano, que comenzó con un cuadro febril y dificultad respiratoria por lo que acudieron a su pediatra que le diagnosticó una bronquitis e instauró tratamiento con amoxicilina 3.5 ml, cada 8 horas por 7 días.
Por la falta de mejoría, a los cuatro días acudieron al Servicio de Urgencias del Hospital Nacional deNiños donde se le diagnosticó una neumonía de lóbulo medio derecho y se le prescribió tratamiento con cefixima 1.5 ml cada 12 horas.
Ante el empeoramiento de su estado general, con dificultad respiratoria importante, acude de nuevo al hospital e ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
En la exploración física presentaba: cianosis central y periférica, aleteo nasal, tirajesubesternal, taquipnea (50 respiraciones por minuto), taquicardia (140 latidos por minuto), fiebre de 39,5°Celsius, y tos irritativa. A la auscultación pulmonar se escucha una hipoventilación marcada en el hemitórax derecho con normoventilación en el izquierdo.
Se observaba una tumefacción laterocervical bilateral crepitante a la palpación. En la radiografía de tórax se veía: neumomediastino, enfisemasubcutáneo laterocervical bilateral y un ligero aumento de atrapamiento aéreo en hemitórax derecho.
Se interroga a los padres que recordaron que el niño se había atragantado hacía cinco días comiendo almendras. A raíz de esto se le diagnostica, Neumomediastino y enfisema subcutáneo por aspiración de cuerpo extraño.

Nota de enfermería
Fecha: 5 de julio del 2015
Hora: I turno
Recibo al niño Steve...