HISTORIA CLINICA 2 1

HISTORIA CLINICA
DATOS DE FILIACION
NOMBRE: Carlos Alejandro Astudillo Iñiguez
EDAD: 73
SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Casado
OCUPACION: Ninguna
LUGAR DE RESIDENCIA: Sig SigLUGAR DEPROCEDENCIA: Chordeleg
ETNIA: Mestiza
RELIGION: Católica
INSTRUCCIÓN: Ninguna
FECHA: 11 de junio de 2015 14:30
MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor del primer y quinto dedo del pie derecho.
HiporexiaOliguria
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 73 años de edad, desde hace 10 años es diagnosticado con poliquistosis renal y gota la misma que presenta episodios esporádicos de reincidencia, pero es controladacon especialista. Hace un mes refiere presentar oliguria, astenia y dolor de la región lumbar; razón por la cual acude al especialista quien le prescribe: ácido fólico más complejo B. Sin obtenerresultados hace dos semanas acude nuevamente al especialista quien después de valoración y exámenes decide su ingreso al hospital. Actualmente refiere incremento del dolor en las articulaciones metatarsofalángicas del primer y quinto dedo derecho. Además presenta sensación de edema.
REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS.
No refiere ningún síntoma adicional.
ANTECEDENTES FAMILIARES.
No refiere.ANTECEDENTES PERSONALES.
ESTILOS DE VIDA
Dieta rica en hidratos de carbono con ejercicio moderado.
PATOLOGICOS:
Diagnóstico de gota hace 10 años. (recibe tratamiento)
Diagnosticado de riñónpoliquistico hace 10 años.
10 años de evolución de hipertensión arterial y tratada con amilodpino 5mg.
EXÁMEN FISICO.
SIGNOS VITALES
P.A. 126/80 mm de Hg
F.C. 80 lat/ min
F.R. 16 resp/minTemperaturaaxilar: 36.6 C
INSPECCION GENERAL
Apariencia buena, consciente ubicado en espacio y tiempo, facies pálida, actitud decúbito dorsal activo.
PIEL: normotensa, caliente de coloración normal. Mucosasorales secas.
CABEZA: normal a la inspección y la palpación.
Pupilas isocoricas, fotorreactivas, conjuntiva de apariencia normal.
CUELLO: normal a la inspección y la palpación.
TORAX:
INSPECCION:...