INSTRUCTIVO DE LA HISTORIA CLINICA MODIFIKDA LSTHR 1 2

INSTRUCTIVO DE LA HISTORIA CLINICA
I PARTE : Datos de Ingreso
1.- Identificación
1.1.- Nombres y Apellidos completo del usuario
1.2.- Lugar donde habita el usuario.
1.3.- Área donde ingresa o es tratado.
1.4.- Edad en Años ó en meses (si es menor de un año)
1.5.- Número de Expediente Clínico
1.6.- M- Masculino. F – Femenino.
1.7.- Diagnostico Medico actualizado.

2.- Antecedentes:
2.1.- Historiapatológica y genética de referencia materna y paterna.
2.2.- Historia patológica, genética, obstétrica u otras complicaciones de referencia personal.
2.3.- Consumo de café, tabaco, alcohol u otros, Indicar cantidad, frecuencia y tiempo de consumo.
2.4.- Vacunas aplicadas.

3.- Situación económica.
3.1.- Estado Civil: Casado, viudo, soltero, unión libre, divorciado.
3.2.- Religión que practica.3.3.- Empleo o trabajo que desempeña, Desempleado.
3.4.- Grado de instrucción alcanzado, Especificar título obtenido cuando corresponda (primaria, bachiller, universitario, otro) .
3.5.- Personas que viven con el usuario (pareja, hijos, amigos, otros) Especificar cantidad.
3.6.- Tipo de Vivienda : casa, apartamento, rancho, Propia, alquilada, cedida, pagando.
3.7.- Servicios Básicas:Completos e incompletos. Adecuados e inadecuado ( luz eléctrica, agua potable, empotramiento de aguas negras, aseo
Urbano, telecomunicaciones).
3.8.- Fuente de Ingreso: Especificar cantidad en bolívares.

4.- Motivo de la Consulta o ingreso:
4.1.- Inicio del problema o situación, evolución, terapéutica recibida.

II PARTE: Valoración por sistema y patrones de funcionalidad.
5.-Respiratorio
5.1.- Numero de respiraciones por minuto.
5.2.- Presente o ausente.
5.3.- DLN = Dentro de Límites Normales (limpios, audibles). Anormales (disminuidos, agregados anormales, especificar tipo y lugar)
5.4.- Ausentes, Presentes (especificar las características).
5.5.- DLN: (Simétrico, normo expansible, sin puntos dolorosos) Anormal (tiraje, drenaje, asimetría, dolor).
5.6.- Resultado ennúmero.
5.7.- Resultado en número.
5.8.- Registro de parámetros normales y anormales que requieran mayor explicación en el momento de la valoración.

6.- Cardiovascular.
6.1.- Numero de latidos cardiacos por minuto.
6.2.- Sistólica, diastólica y media.
6.3.- Normal (palpable y regular), anormal (saltón, débil, irregular) ausente. Especificar sitio.
6.4.- DLN (rítmicos) Anormales (arrítmicos).
6.5.-Ausente. Presente (especificar si es necesario)
6.6.- Llenado capilar en segundos.
6.7.- Ausente. Presente (especificar).
6.8.- Normal ( audible, sin agregados) Anormales ( soplos) Lugar anatómico.
6.9.- Valor en número.
6.10.- Registro de parámetros normales y anormales que requieran mayor explicación en el momento de la valoración.

7.- Digestivo / Nutrición.
7.1.- Tipo de dieta prescrita.
7.2.-Balanceada (cantidad y calidad) No balanceada (especificar).
7.3.- No Indicados. Indicados (especificar)
7.4.- Normal. Anormal (especificar)
7.5.- Completa o acorde a su edad. Incompleta (superior, parcial o total) Deteriorada (especificar).
7.6.- DLN. Aumentados, disminuidos, abolidos.
7.7.- Normal o acorde a su edad. (Aumentado, disminuido, abolido)
7.8.- Número y apreciación (acorde a edad / talla,sobrepeso, bajo peso).
7.9.- Frecuencia (numero de evacuaciones por día) cantidad ( en número y cualitativamente) color (especificar) olor.
7.10.- Registro de parámetros normales y anormales que requieran mayor explicación en el momento de la valoración.


8.- Genito / Urinario.
8.1.- DLN ó Anormalidad (especificar).
8.2.- Frecuencia (número de micciones por día), cantidad (en ml) color(especificar) densidad (valor de la medición).
8.3.- Valor en número (cada 4,6 o 12 horas).
8.4.- Ausente ó Presente (especificar)
8.5.- Ausente ó Presente (especificar)
8.6.- Ausentes ó Presentes (especificar).
8.7.- Ausente ó Presente (especificar características).
8.8.- Ausente ó Presente.
8.9.- Ausente ó Presente (especificar).
8.10.- Registro de parámetros normales y anormales que requieran mayor...