Historia clinica 2

APNP: Habita en casa propia, de material no perdurable construida a base de cartón, palos y piso de cemento, cuenta con baño afuera de la casa, sin bacín. Cuenta con los servicios básicos deurbanización. Cohabita con 5 personas. Alimentación a base de carne 1/7, leche 0/7, frutas 0/7, verduras 2/7. Consumiendo agua y bebidas embotelladas. Higiene, baño irregular, higiene bucal irregular.Refiere antecedentes de tabaquismo crónico desde hace 10 años con un consumo diario de 6 cigarros al dia. Antecedentes de alcoholismo crónico consumiendo cerveza principalmente minimo 2 litros al diallegando al estado de embriaguez , refiere cese de consumo de alcohol hace 3 meses, niega otras toxicomanías. Niega perforaciones y tatuajes. Refiere cuadro de inmunizaciones completas.

PA: Iniciapadecimiento 4 dias previos a su ingreso en urgencias adultos de esta unidad (20.01.11), con ingesta de bebidas embriagantes, presenta crisis convulsivas de características tónico-clónicasgeneralizadas, motivo por el cual es ingresado en su clínica de salud en Maxcanú, Yuc. Donde presenta datos de dificultad respiratoria y fiebre de 39 ºc, es enviado a 2do nivel del IMSS, de donde se envía para sumanejo.
Diagnósticos previos: Neumonía.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
Aparato respiratorio: Refiere disnea de medianos esfuerzos, dolor torácico y niega odinofagia.
Aparatoneurológico: niega cefaleas, niega fosfenos, acúfenos, mareo, vértigo, refiere irritabilidad, ansiedad, niega alteración en el patrón de sueño-vigilia.

EXPLORACIÓN FÍSICA

INSPECCION GENERAL

Pacientemasculino de 55 años de edad, con fascies y características, correspondientes a su edad, en posición libremente escogida, ligeramente ancioso y presente temblor fino en miembros superiores, de complexiónmedia, orientado en las esferas neurológicas, con Glasgow de 15, con mucosa oral ligeramente deshidratada y tegumentos con tinte ictérico. Presenta edema en miembros inferiores. Cuenta con via...