Historia Clinica Completa

HOSPITAL ISSSTE
Historia Clínica
I.FICHA DE IDENTIFICACION:
Nombre: Esperanza Guerrero Hernández Edad: 68 años Sexo: Femenino Cedula: VEOJ310307/3
Nacionalidad: Mexicana Edo. Civil: Casada Ocupación: Pensionista
Lugar de origen: Ensenada, B.C Lugar de residencia: Ensenada, B.C Domicilio: Ave Chabacanos # 484 Lomas de Valle Verde Teléfono: 646204 08 25 Tipo Sanguíneo: Desconocido Religión: Católica
Derechohabiencia: ISSSTE Fuente de información: Directa Fecha de elaboración: 07/05/12
Piso (Servicio): Urgencias Matutina Cama: 20 Fecha de ingreso: 07 de Mayo del 2012
Nombre del que elaboro: E.M Naomi López Rubio

II. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
Información de relevancia de los antecedentes heredo-familiares.
-Abuelopaterno: Finado a los 89 años de edad, por un IAM, desconoce más datos.
-Abuela paterna: Finada a los 88 años de edad, debido a una neumonía de la comunidad exacerbada.
-Abuelo materno: Finado a los 59 años de edad, consecuente a una cirrosis alcohólica.
-Abuela materna: Finada a los 65 años de edad, por secuelas de Insuficiencia renal crónica, secundario a diabetes mellitus tipo 2
-Padre:Finado a los 62 años de eda, debido a un Cáncer pulmonar, por años de tabaquismo (+).
-Madre: Viva de 88 años de edad, la cual padece diabetes mellitus Tipo 2 de más de 20 años de evolución, actualmente controlada y bajo tratamiento disciplinado, desde su diagnostico.
-Hermano: Vivo de 66 años de edad, con HTA, con apego a su tratamiento, desconoce este.
-Esposo: Vivo de 70 años de edad,aparentemente sano.
-Hijo: Vivo de 51 años de edad, recientemente diagnosticado con HTA.
-Hija: Viva de 49 años de edad, aparentemente sana.
-Hijo: Vivo de 45 años de edad, aparentemente sano.
-Hijo: Vivo de 41 años de edad, aparentemente sano.
-Hija: Viva de 38 años de edad, aparentemente sana.
La paciente niega otras enfermedades familiares de importancia.

III. ANTECEDENTES PERSONALESPATOLOGICOS:
Refiere haber padecido las enfermedades propias de la infancia como sarampión y varicela sin complicaciones. Esquema de vacunación completa y su ultima vacuna fue la de Influenza triple en el 2011, actualmente padece de HTA desde hace 9 años y estreñimiento crónico, niega hospitalizaciones, siendo esta la primera vez, niega fracturas y transfusiones, cirugías: Blefaroplastia hace masde 10 años, sin complicaciones, alérgica a la penicilina, etilismo (-), tabaquismo (+) 10 cigarrillos al día, desde los 18 años de edad, niega consumir o haber consumido sustancias ilegales, o ser farmacodependiente, nunca ha tenido piercings ni tatuajes.
Terapéutica empleada: Nifedipino de 30 mg, 1 Tab c/12 hrs y senosidos 1 Tab c/24hrs.




IV. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:Habita en un departamento de block con piso de alfombra, techo de concreto y paredes emplastadas con buena ventilación, con 5 cuartos distribuidos en dos recamaras, cocina, estancia y un baño posee los servicios públicos tales como agua potable, energía eléctrica, drenaje, pavimentación de la calle y recolección de basura y teléfono, su alimentación es regular 3 comidas al día mañana, tarde y noche, 2colaciones a media mañana y tarde, siendo estas de buena calidad, refiere que consume carne de res (2/7), pollo (3/7), pescado (4/7), con buena ingesta de frutas y verduras (7/7), lácteos (4/7), granos y cereales (4/7), tortilla, pan, harinas (2/7), menciona beber aproximadamente 2 litros de agua diariamente, para alivio de su estreñimiento, baño diario, aseo bucal después de los alimentos, cambiode ropa diariamente hasta 3 veces al día, no recuerda su ultima desparasitación, tabaquismo (+) 10 cigarrillos al día por 50 años y etilismo (-), niega la ingesta de drogas ilegales y otras toxicomanías, actividad física pobre, ya que no le gusta realizar ejercicio, tiene un sueño diario de casi 8 hrs, siendo de mala calidad, ya que sufre de insomnio desde hace aproximadamente 1 año, refiere...