Historia Clinica de Asma Bronquial
Nombre: SIL
Edad: 85 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Religión: Evangélica
Lugar y Fecha de Nacimiento: Las Palmas, San Pedro Sula, Cortés. 5 de Febrero de 1928
Nacionalidad: Hondureña
Escolaridad: Analfabeta
Estado Civil: Soltero
Ocupación: Maquinaria Pesada (retirado hace 10 años)
Residencia Actual: Las Palmas, San Pedro Sula, Cortés.
Teléfono: No PoseeInformante: Paciente
Credibilidad: Confiable
Fecha de Ingreso: 20 de septiembre del 2014
Sala: Medicina de Hombres
Historiadores: estudiantes de medicina de cuarto año: Xiomara Vallecillo, Jony Mejia, David Melgar y Victoria Valladares
Fecha y Hora: 23 de Septiembre del 2014, 1:25 PM
Motivo de Consulta: Ahogamiento
Signo/Síntoma Principal: Tos y Disnea
Historia Actual de la Enfermedad:
Pacientemasculino de 85 años de edad actualmente estable, lucido, afebril. Ingresa al
Hospital Mario Catarino Rivas el 20 de septiembre del 2014 por presentar tos no expectorante de un mes de evolución, sin predominio de horario, no hemetizante ni hemoptoica, sin exacerbantes ni atenuantes, también refiere disnea Grado IV de 20 días de evolución, exacerbada al andar y atenuada en reposo, afirma ortopnea yniega disnea paroxística nocturna.
Refirió además edema bilateral de miembros inferiores de 20 días de evolución, caracterizado por ser frío, simétrico y de carácter ascendente, sin predominio de horario, sin presencia de dolor y ruboración, sin exacerbantes y atenuado en decúbito declive.
Refiere episodios de cianosis central, notable en labios y tórax anterior. Presenta también dolor de unmes de evolución en muslo y pierna derecha, de intensidad leve, de carácter punzante, sin irradiación, que se exacerbaba con el movimiento y se atenuaba en reposo.
Funciones Orgánicas Generales
Revision por Organos Aparatos y Sistemas
SNC: Niega: Mareos, parestesias, convulsiones, temblor, vértigo, síncope, alucinaciones.
Cabeza: Niega Alopecia, ectoparásitos, cefalea, endostosis, exostosis,traumas, masas.
Ojos: Afirma: Alteración de la agudeza visual.
Niega: Uso de lentes, epifora, secreciones, infección, dolor, fosfenos, glaucoma, pterigión, fotofobia, diplopía, cataratas
Oidos: Niega: otalgia, otorrea, otorragia, otitis, tinitus, hipoacusia, acúfenos, vértigo,
trauma.
Nariz: Niega epistaxis, rinitis, rinorrea, prurito, obstrucción, cacosmia, sinusitis, trauma.
Orofaringe:Niega: odinofagia, gingivitis, gingivorragia, queilitis, queilosis, amigadilitis.
Cuello: Niega: dolor, tortícolis, abscesos, adenopatías, ingurgitación yugular, bocio, fistulas, quistes.
Mamas: Niega: masas, ginecomastia, dolor, secreciones.
Respiratorio: Afirma: Disnea de reposo, tos, cianosis de tipo central(descritos previamente en HEA), tabaquismo; fumador hace 67 años.
Niega: Expectoración,hemoptisis, disfonía.
Cardiovascular: Afirma: Hipertensión Arterial.
Niega: Dolor precordial, palpitaciones, fiebre reumática, soplos, hipertensión arterial, ingurgitación yugular.
Antecedentes Personales Patológicos
Enfermedades de la Niñez:
Afirma: Varicela, Sarampión, Viruela.
Enfermedades Del Adulto:
Afirma: Hipertensión Arterial (De reciente Diagnóstico 3 meses aproximadamente)Antecedentes Personales Hospitalarios, Traumáticos y Quirúrgicos:
Hospitalarios: Ninguno
Traumáticos: Ninguno
Quirúrgicos: Ninguno
Antecendentes Inmunológicos y Alérgicos
Inmunológicos: Vacunacion incomplete(no portaba carnet de vacunacion)
Nacimiento atendido por Partera
Ambiente Físico:
Casa
Paredes de BolquePiso de tierra
Techo de Nylon
Agua potable
Energía ElectricaNúmerode Habitaciones: 2
Deposición de Excretas: Sanitario
No hay Animales DomésticosHábitos:
Dieta: No balanceada e insuficiente
Tabaquismo durante 67 años (20 cigarros por día), abandonó hace 3 años.
Índice Tabáquico: 20 Cigarros * 67 años = 67 paquetes/año
20
Bebidas Alcohólicas Ocasionalmente (Cerveza)
Niega uso de Drogas
Antecedentes Familiares PatológicosDesconoceCarolina...
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