Historia Clinica De Pediatria
Lugar de redacción: CAMINO SIMON BOLIVAR, Barranquilla, Atlántico.
Piso: hospitalización Cama: 3
Nombre del registrador: CATALINA AMAYA
Fecha de realización: jueves 10 de mayo del 2012
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ANAMNESIS:
Datos de Afiliación:
Apellidos: Nuñez Guerrero
Nombres: Ana Fernanda
Número de Identificación: TI. 1001943184
Edad: 9 años
Género:femenino
Fecha de nacimiento: 5 septiembre del 2002
Raza: Blanca
Estado civil: Soltero
Régimen de seguridad social: Contributivo
Entidad al que pertenece: Endisalud
Ubicación geográfica: Natural de barranquilla Atlántico
Procede de Barranquilla, Atlántico.
Reside en Barranquilla, Atlántico.Dirección: Cra 16 No. 112 – 10 Los Ángeles
Tel. 317-694-9556
Religión: Catolica
Referencia: Remitido hospital nazareth
Nombre del padre: German Nuñez
Ocupación: Oficios varios
Nombre de la madre: Maria Guerrero
Ocupación: Ama de casa
Fuente de información: Madre
Confiabilidad: Buena
Fecha de ingreso: jueves10 de mayo 3:00 am
Motivo de Consulta: “me duele aquí “ (señalandose la fosa iliaca derecha)
Enfermedad Actual: Paciente femenina de 9 años de edad quien es remitida del hospital nazareth a las 3:00am por presentar el dia de ayer cuadro clinico caracterizado por dolor agudo tipo colico de inicio subito de intensidad 10/10 en la escala analoga del dolor, que se exaserva a lapalpacion y que no mejoraba con ningun tipo de medicamento, concomitantemente presento, nauseas, astenia, adinamia y vomitos en numero de 6 los primeros de contenido alimenticio y los demas de contenido bilioso, por lo cual consulto al servicio de urgencias del anterior mecionado donde le suministraron medicamentos (de los que no recuerda el nombre) y al no mejorar su cuadro clinico fue remitida aesta institucion.
Antecedentes Personales:
No Patológicos
Prenatales: Madre refiere G (3) P (3) A (0) C (0) Producto del segundo embarazo, se realizo sus controles prenatales y no presento complicaciones en su embarazo, ni traumatismos durante el mismo.
Natales: El nacimiento fue por medio de parto normal, sin episodios de cianosis, ictericia. La madre no recuerda el peso ni la talla almomento del nacimiento.
Posnatales: No requirió UCI, tampoco incubadora la evolución fue satisfactoria, fue dado de alta el mismo día del nacimiento.
Alimentación: Recibió leche materna los primeros 7 meses de vida, posteriormente leche Klim por 3 meses.
Desarrollo psicomotor: Desarrollo psicomotor normal de acuerdo a su edad, sostén cefálico a los 4 meses, dijo su primera palabra a los 5meses (papa), voltearse a los 4 meses, sentarse a los 5 meses, gateo a los 7 meses, sentarse con ayuda a los 5 meses, sentarse solo a los 6 meses, caminó a los 14 meses.
Inmunizaciones: Madre refiere esquema de vacunación completo para la edad.
Patológicos
Sin datos de importancia.
Quirúrgicos: No refiere haber sido sometido a cirugía.
Traumatismos y lesiones físicas: Niegatraumatismos y/o lesiones físicas.
Hospitalización: Negativo para hospitalizaciones.
Alergias: Alimentos: No refiere. Medicamentos: Niega alergias.
Medicamentos habituales: No refiere.
Transfusión: No refiere transfusiones. Grupo sanguíneo: A Rh: Positivo.
Antecedentes psicosociales:
Hábitos alimenticios: La madre manifiesta que la dieta del niña es variable rica en proteínas,carbohidratos, vitaminas, minerales y grasas.
Personalidad: Buena relación con los niñas de su edad, desarrollo social normal de acuerdo a su edad.
Historia socio-económica: Refiere vivir en casa de material, 3 cuartos, 1 baño, habitan 5 personas, servicios sanitarios completos, mascotas 3 gallos, 3 pájaros y 1 perro.
Antecedentes Familiares: Padre y madre niegan antecedentes de patologías...
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