Historia clinica en pediatria

HISTORIA CLÍNICA EN PEDIATRÍA

Lugar y fecha de estudio clínico

Nombre completo del Médico que elabora el estudio.

A. INTERROGATORIO;

I. Ficha de identificación:
Nombre; Registro; o matrícula, o Nº de del expediente como derechohabiente; Fecha de ingreso (en caso de estar hospitalizado) y Fecha de estudio, Sexo; Edad; Raza; Cama o sala y/o servicio de atención a la salud, donde seencuentra el paciente; Nombres de la madre y del padre; Dirección de su domicilio (completo, y de ser posible teléfono, de la casa o de un familiar cercano).

II. Antecedentes familiares no patológicos:

Religión que profesa la madre; Características de la casa habitación, (ubicación tipo de construcción pisos, paredes, techos, iluminación, ventilación, agua potable, ) electricidad, serviciosmunicipales (urbanización, pavimentación, agua entubada, drenaje, etc.) características generales del vecindario, Alimentación (calidad y cantidad), grado de escolaridad y ocupación de ambos padres.

III. Antecedentes familiares patológicos:

Enfermedades padecidas por consanguíneos de primer grado, de la madre y del padre (abuelos, tíos, hermanos, primos), (hipertensión, diabetes,hipercolesterolemia, cáncer, obesidad, enfermedades venéreas, enfermedades infecciosas (tuberculosis, hepatitis, tifoideas, parasitosis), hemofilias, reumatismo, algunos trastornos mentales, epilepsia, farmacodependencias, alcoholismo, tabaquismo, (y si se considera importante interrogar de personas que convivan aunque no sean consanguíneos); indicios y/o evidencias de maltrato al menor.

IV. AntecedentesGineco-Obstetricos de la madre (en los lactantes, y sí se considera pertinente en las otras edades):

FAM., FP., Número de embarazos, número de partos y características de los mismos, número de abortos y características de los mismos, principales características de los productos y su situación actual, Inmunizaciones en la madre y antecedentes de padecimientos infectocontagiosos.

V.Antecedentes Prenatales:

Datos clínicos generales de la madre, (edad, talla, peso, presión arterial, control prenatal Grupo sanguíneo y Rh. tanto de la madre como del padre), antecedentes nutricionales de la madre antes del embarazo, así como de tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías, será importante investigar si la madre padeció rubéola, polihidramnios u oligohidramnios, (por la posibilidad que enconsecuencia el producto presente malformaciones congénitas), duración del embarazo, tipo, desarrollo y complicaciones del mismo (del producto en estudio), (Valoración de Velasco Cándano)

VI. Antecedentes Intranatales:

Características cronológicas del Trabajo de Parto rotura prematura de membranas, trastornos que comprometan el riego placentario, de ser posible investigar del centro deatención del parto, las características del mismo, como son; prolapso del cordón umbilical, placenta previa o desprendimiento prematuro de la misma, tipo del parto, duración del mismo, (indicaciones médicas de la cesárea, en su caso), presentación, sedantes y anestésicos empleados, aplicación o no aplicación de fórceps, fecha y lugar de nacimiento (mencionando institución, o clínica, o "consultorio" odomicilio, estado del niño al nacer, manejo de resucitación en su caso, (apnea, primaria o secundaria), peso y talla al nacer, Valoraciones del Recién Nacido (Usher, Apgar, Lubchenco, Capurro),

VII. Antecedentes Postnatales:

Dificultades respiratorias, uso de incubadora, o respiradores, entubaciones endotraqueales etc., Anomalías congénitas, Ictericia, Parálisis, convulsiones, hemorragias,fiebres, dificultad de la succión y/o deglución, erupciones cutáneas, dentición, caída de los caducos.

VIII. Antecedentes personales (del niño) patológicos:

Se interrogarán y se investigarán los padecimientos del niño, desde su nacimiento hasta el momento del estudio actual, consignando de preferencia fechas, donde fue atendido, tratamientos y resultados; (Amigdalitis, otitis, asma,...