Historia Clinica de recien nacido

Evaluación Fisioterapéutica
Fecha:
HISTORIA MATERNA
Nombre:
Apellido:
Edad:
C.I:
Teléfono:
Dirección:
Ocupación:
Embarazo normal:
Embarazo de alto riesgo:
Factores de riego:
Semanasde Gestación:

Control prenatal:
Preconcepcional  Prenatal  Mensual  Bimensual  Semanal 
Parto:
Cesárea:
SIGNOS VITALES
Presión arterial:
Frecuencia cardiaca:
Frecuenciarespiratoria:
Antecedentes Personales:

Antecedentes Familiares:

Antecedentes Farmacológicos:

Antecedentes socio-culturales:

Clasificación del embarazo:
Pretermino  A termino Postermino 
Enfermedades antes, durante y después del parto “Síndrome de Torches”
Toxoplasmosis  Rubeola Congénita  Citomegalovirus  hepatitis 
Herpes virus VPH  Estein Barr virus“Mononucleosis” Sífilis  Sida 

DATOS PERSONALES DEL RECIEN NACIDO:
Nombre:
Apellido:
Fecha de nacimiento:
Meses de nacido:
Sexo:
Grupo sanguíneo:
Peso:
Talla:
SIGNOS VITALES
Presión arterial:Frecuencia cardiaca:
Frecuencia respiratoria:
Motivo de Consulta:
.

DIANOSTICO MEDICO:

Ha tenido Intervenciones Quirúrgicas: Si  No 
Motivo de la Intervención Quirúrgica:Presencia de: Disnea  Tos  Expectoración 
No presenta 
Presencia de: Cólicos  Vomito  Diarrea 
Exploración del bebe para saber el motivo del llanto o Dolor:Aparición del llanto o de algún signo de molestia o dolor:

Al tacto o palpación donde llora o siente la molestia o dolor:

Zonas Relacionadas:

Comportamiento de los síntomas del recién nacido alpalparlo
Características del dolor:
Superficial  Localizado  Profundo 
Intensidad del dolor (Escala de Eva) a la palpación del bebe:


Comportamiento de los síntomas del bebedurante las 24 horas
Nocturnos:
Matutinos:
Vespertinos:
Otros:
Factores que aumentan el llanto o molestias al recién nacido
Factores Agravantes:

Factores Mitigantes:

ANAMNESIS:...