Historia Clinica De Una Mujer Embarazada

Tema: Historia Clínica De Una Embarazada
Docente: Lic. Marina Mendoza Maldonado
Grado: 3 Grupo: A
Integrantes: Sanya Denisse García Méndez
Iriela Denisse Hernández Riberos
Brianda Érica Gonzales Ramírez
Jessica Lizbeth Santiago Martínez

Cd. Reynosa Tamaulipas, México

INTRODUCCIÓN


La valoración de enfermería es un elemento esencial para el
cuidado, ya que a través del análisis de los datosque en ella se
recaban, puedes identificar los problemas (diagnósticos de
enfermería), que afectan las necesidades de la embarazada.
Aunque la Historia Clínica (HC) no es un documento propio de
enfermería, te permite recabar datos de la dimensión biológica
de la gestante. Recuerda que el embarazo no es una
enfermedad pero no inmuniza a la mujer contra ella; por ello, es
importante que recabesinformación que te permita obtener una
base de datos personal y familiar, de acontecimientos clínicos
pasados y presentes, referentes a la salud - enfermedad de la
embarazada y de su familia. En este documento, te
presentamos la Historia Clínica, su concepto y apartados, así
como una explicación de cada uno de sus componentes. El
formato de HC puede variar pero sus componentes no. (Consulta
a túprofesora con relación al formato que utilizarás en las
prácticas clínicas). Es importante que utilices otros instrumentos
para valorar aspectos relacionados con las áreas: cognitiva,
emocional, cultural y social de la gestante.

OBJETIVOS:
Conocer los apartados que integran la
Historia Clínica.
 Describir cada uno de los componentes de la
HC.
 Explicar la importancia de la historia clínica
en lavaloración de la gestante.
 Utilizar la HC como un instrumento de apoyo
en la valoración de la embarazada.


CONCEPTO:
 La

Historia Clínica (HC), es un
documento médico legal que se
caracteriza por ser objetivo y
comprensible por terceros, y no
sólo por quien lo escribe; forma
parte del expediente clínico y en
ella se registra la información de
la gestante

COMPONENTES:
1.
 2.
 3.
 4.
 5.

Identificación del paciente.
Problema principal o motivo de consulta.
Enfermedad actual o anamnesis próxima.
Antecedentes.
Exploración física.

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Al momento de comenzar la historia clínica debes
de registrar:
 Fecha y hora del día en que la realizas.
 Nombre completo de la embarazada.
 Edad.
 Domicilio y número telefónico.
 En caso de urgencia a quién avisar.
Actividad u ocupación que desempeña.
 En gestantes que no son capaces de aportar datos
conviene señalar la fuente de dónde
 provino la información, como: su esposo, algún
familiar con el que vive, una amiga,
 vecino, etc.


MOTIVO DE LA CONSULTA:
En esta sección se hace una mención breve
del motivo por el cual la embarazada
 acude a consulta.
 Por ejemplo: "La embarazada consulta por
presentardolor tipo cólico”


PADECIMIENTO ACTUAL:


Es la parte fundamental de la historia clínica, ya que en
ella se precisa el problema que está cursando la gestante
al momento de consultar. se deben señalar los signos y
síntomas que la embarazada ha presentado y cómo han
evolucionado en el tiempo. El relato es como un cuento
en el que se van narrando los hechos ocurridos. Es un
documento históricode lo que a la gestante le ocurrió en
los días o semanas previas a la consulta. Interesa que se
exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fácil de
entender, fiel a lo que realmente ocurrió y en lo posible
breve. Cuando se trata de varios problemas, no
necesariamente relacionados entre sí, conviene relatarlos
en párrafos diferentes. El relato deberá ser consecuente
respecto al ordencronológico de los eventos según las
fechas en las que ocurrieron. Si se comienza a narrar
sobre un síntoma, en ese párrafo conviene agotar sus
distintos aspectos: cuándo comenzó, cómo se presenta,
con qué varía, con qué otras manifestaciones se asocia.

PADECIMIENTO ACTUAL






Ejemplo 1: "La gestante refiere que el día de hoy (19 de julio a
las 14:00 pm), inicia con dolor tipo cólico acompañado...