Historia clinica fisioterapia

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Personales. Fecha: 26/08/09

Nombre: Alejandro Medina Vázquez.

Fecha de nacimiento: 12/03/1980

Edad: 29 años años

Tipo de sangre: 0 positivo

Estado civil: soltero

Ocupación: Contador público.

Teléfono: 55456984

Domicilio: Bélgica #53 Col. Portales. Delegación Benito Juárez

Nombre defamiliar responsable: Maria Mejia Alvarado, esposa

Referido por: Dr. Erwin Manzo Palacios

Persona patológico.

1. ¿Padece de algún tipo de enfermedad crónico degenerativa? ¿Tratamiento?
Negado.
2. ¿Qué enfermedades de consideración tuvo en su infancia?
NEGADO
3. ¿Ha sido hospitalizado?
NEGADO.

4. ¿Ha recibido alguna transfusión de sangre? Motivo, cantidad.NEGADO

5. ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente? Fecha
NEGADO

6. Alergias
Yodo.

7. Traumatismos.
Lesión de sindesmosis por accidente automovilístico, sin relevancia para padecimiento acutal.

8. ¿Padece de alguna enfermedad venérea? ¿Tratamiento?
NEGADO

9. ¿Cuándo fue la última vez que se desparasitó?
NEGADO
10. ¿Padece de algún tipo de hongo oenfermedad de la piel? ¿Tratamiento?
NEGADO

11. ¿Fuma y/o toma? ¿Con qué frecuencia?
Tabaquismo, 1 cajetilla al día.
12. Toxicomanias.
NEGADO

13. ¿Esta usando algún medicamento.?
Naproxeno 500 MG cada 12 horas.
14. ¿Toma algún complemento o suplemento alimenticio, multivitamínico, etc.?
Complejo B

Antecedentes familiares.

1. ¿Tiene familiares con alguna enfermedadcrónico-degenerativa como diabetes, tensión arterial elevada, cáncer, obesidad, colesterol elevado, etc?

Mamá diabetes.

2. ¿Han habido defunciones de algún familiar cercano en los últimos 2 años? Si es así cual fue la causa del deceso.
NEGADO

3. ¿Tiene familiares con algún tipo de padecimiento mental?

NEGADO
4. ¿Tiene familiares con algún tipo de toxicomanía?

NEGADO

Nopatológicos y sociales.

1.- Descríbame el lugar donde vive.
Casa habitación de 3 plantas, tanto la recamara del paciente como el baño se encuentra en el 2° nivel.

2.- ¿Cuenta con servicios básicos de agua potable, drenaje, electricidad, etc.?
si

3.- ¿Cuántas horas duerme al día?
6 horas aprox.

4.- ¿Cuántas veces se baña por semana?

7 veces
5.- ¿Cuántas veces se cepilla los dientes aldía?
3 veces

6.- ¿Tiene mascotas?

NEGADO.

7.- ¿Cómo es su alimentación en un día normal?

3 comidas desayuno, comida y cena: adecuada tanto en calidad como en cantidad

8.- Descríbame sus actividades en un día normal.
Despierta 7 am, desayuna se va a trabajar de 9 a 6:30 Pm saliendo va al gimnasio donde realiza ejercicio cardiovascular por una hora, regresa, cena y duerme.
9.-¿Practica algún tipo de deporte, hobbies o actividad física?

Correr.

DX de ingreso:

espondilitis anquilosante

Padecimiento actual: inició el padecimiento actual con lumbalgia recurrente la cual se exacerba con el reposo disminuye con el movimiento motivo por lo que acude con el médico general quien manda analgésicos y aine (no especificados). El dolor no mejoró, la rigidez aumentóconsiderablemente y comenzó a presentar dificultad respiratoria (específicamente expansión torácica) así como úlceras en la boca y lesiones maculares eritematosas de variada localización, motivo por el cuál acude al Hospital General atendido por el médico internista, quien manda realizar estudios de laboratorio y gabinete como son química sanguínea de 24 elementos, biometría hemática, examen general deorina, presencia de antígeno HLA-B27 (positivo), rx de columna lumbo-sacra(destaca presencia de sindesmofitos), rx de articulación sacroiliaca (anormalidad mínima: áreas pequeñas y localizadas de erosión sin alteración de la luz articular) rx de columna dorsal, por lo que es diagnosticado con espondilitis anquilosante mandando AINES de tipo naproxeno y referido al área de fisioterapia de forma...
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