historia clinica formato

historia clínica

Interrogatorio: ___________ Saltillo, Coah, a ___ de___________ del ______
Hospital: _______________ Nombre del explorador: ____________________


FICHA DE IDENTIDAD
Nombre: _________________________________________ Exp.________________
Edad: __________ Fecha de nacimiento: _________________ Sexo: _________
Originario de: ____________________ desde:________________
Residencia actual: _________________
Dirección: ____________________________________ Tel: _____________
Ocupación (actual): ________________ anterior: _________________
Estado civil: ______________________ Religión: ________________
Escolaridad: ______________________
Fecha de ingreso: __________________

ANTECEDENTES HEREDO- FAMILIARES
(De los vivos, edad y estado de salud; de losmuertos, edad, fecha y causa de la muerte) Abuelo paterno
Abuela paterna
Abuelo materno
Abuela materna
Padre
Madre
Hermanos
Esposo (a)
Hijos

DM
HTA
Obesidad
EVC
Cardiopatías
Tuberculosis
Sífilis
SIDA
Alcoholismo
Reumáticos
Neoplásicos
Alérgicos
Convulsivos
Psiquiátricos
Hemofílicos

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Originario de: ____________________ desde:________________
Residencia actual: _________________
Vive en: __________________ Medio: ________________
Construida de: (pisos, paredes y techos) _________________________
N° de habitaciones: (destino de las mismas)______________________
Iluminación y ventilación: ______________
Habita con: _______________ hacinamiento y promiscuidad:_____________ disposición de la basura y lasexcretas:___________________, servicios primarios: ________________________higiene personal y del vestido:__________________, alimentación: lacteos:___________, carnes:____________, frutas y verduras:_______________, azúcares:__________________, harinas:_______________, huevo:_____________ inmunizaciones:______________, zoonosis:____________________ actividad física:__________________,pasatiempos:______________________
Tatuajes: ________________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Fiebres eruptivas:
Tabaquismo
Alcoholismo
Otras toxicomanías
Humo de leña
DM
HTA
Obesidad
Diarreas de repetición
Parasitosis
Hepatitis
Neumonías
Tuberculosis
Amigdalitis de repetición
Enfermedad ácido péptica
EVC
Cardiopatías
Neoplásicos
Sífilis
SIDA
Reumáticos
Alérgicos
Convulsivos
PsiquiátricosHemofílicos
Otras


ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
(Descripción de las cirugías, fechas, resultados y complicaciones)___________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES Traumáticos
(Heridas profundas y fracturas óseas)________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Antecedentes Transfusionales
(Número de unidades transfundidas, fecha de la transfusión, frecuencia yreacciones)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Antecedentes Alérgicos
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Internamientos previos al actual
(N° de veces, cuándo, dónde y porqué)_______________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Telarca: __________ Menarca: ___________ Ritmo: ________
IVSA: _______________ N° de parejas sexuales: ______
Gestas: ________ Paras:...