Historia clinica ginecología

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  • Publicado : 15 de junio de 2011
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HISTORIA CLÍNICA GINECOLÓGICA
Ficha de Identificación
Nombre
Edad
Estado Civil
Religión
Ocupación
Domicilio
Teléfono
Nombre del Esposo
Ocupación del Esposo

Interrogatorio
AHF
Salud de padres, esposo e hijos (diabetes, hipertensión, tuberculosis, cánceres) del esposo (Enfermedades venéreas)
APP
Padecimientos más frecuentes de la infancia y en la adolescencia (vacunaciones,parasitosis, alergias, etc.)
APNP
Alimentación, Tabaquismo, habitación, higiene, alcoholismo y toxicomanías
Atraumaticos
Traumatismos que sufrió, cuándo, de qué magnitud y que tratamiento recibió, conocer secuelas
AQx
Operaciones Realizadas sobre el aparato genital y con la cavidad abdominal en general. Operaciones de las glándulas mamarias. (Importante conocer la eliminación de un órgano,antecedentes de endometriosis, antecedentes de cáncer de mama o lesiones benignas de la mama tratadas Qx)
AGO
Menarca
Menopausia
Características de las Menstruaciones: Ritmo, Duración, Cantidad, coágulos, dolor, etc. (permite precisar el funcionamiento del eje hipotálamo-hipófisis-ovario-endometrio)
Relaciones Sexuales: inicio, regularidad, frecuencia, dolor, orgasmo (importante en el caso depresentar esterilidad, Dispareunia, anorgasmia u otro problema)
Empleo de métodos anticonceptivos (conocer por repercusión física y psicológica)
Antecedentes Obstétricos: Numero de embarazos, partos, abortos, cesáreas, lactancia (de importancia por patologías y alteraciones del aparato genital manifestándose desgarros perineales, erosiones, prolapsos, etc.)
Tratamiento hormonal con métodosanticonceptivos (conocimiento importante por la posible relación con la esfera genital y hormonal como prolactinemia. Conocerse método empleado, tiempo que se aplicó y los efectos colaterales por su relación con el padecimiento actual).
Padecimiento actual: espontáneo y dirigido
Se debe aclarar el motivo de la consulta (la paciente ginecológica acude a consulta para suprimir algunos síntomas o aclararlas dudas, solicitar un examen habitual (detección de cáncer cervicouterino) o solucionar algún problema previamente diagnosticado)

Interrogatorio Orientado: se preguntará por los síntomas:
Leucorrea o flujo (líquido viscoso puede proceder de diversos sitios del aparato genital (cérvix, vagina y vulva). Hay que precisar olor, la consistencia y si se acompaña de prurito o no, para orientarel diagnóstico)
Sangrado anormal o alteración menstrual (indica fielmente el buen funcionamiento del sistema hormonal de la paciente y puede alterarse en múltiples situaciones).
Dolor abdominal bajo o pelviano (Síntoma frecuente que requiere efectuar una semiología precisa (sitio, intensidad, irradiación, duración), factores que lo modifican, etc. para orientar el diagnóstico)
Abdominal:Aumento de volumen del abdomen (puede ser localizado o difuso, transitorio [meteorismo] o permanente [tumoración], de consistencia fura [tumor ovárico o mioma], renitente (ascitis), doloroso o no, de instalación brusca o paulatina
Ginecológica
* Actividad sexual y alteraciones en las relaciones sexuales: Dispareunia, disminución de la líbido y/o del orgasmo
* Sensación de cuerpo extrañoen vagina (Molestia ocasionada por alteraciones mecánicas del aparato genital: prolapso o descenso del útero, generalmente relacionadas con el esfuerzo realizado al toser, estornudar o reír
* Síntomas urinarios: incontinencia urinaria, tenesmo vesical (ganas de seguir orinando), Polaquiuria (orina frecuente), disuria (dolor al orinar) (Molestias que se relacionan con el cambio de posición delos órganos pélvicos, fundamentalmente descenso de la vejiga y la uretra, secundarios a partos repetidos o traumáticos.
* Prurito vulvar y vaginal: sensación de ardor o comezón en vulva y vagina en consecuencia de infecciones locales, se puede asociar o no con leucorrea
*Esterilidad (incapacidad para concebir) después de dos años de relaciones sexuales: Problema frecuente de gran tenencia...
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