Historia clinica infarto agudo al miocardio

SERVICIO: M. Interna. FECHA DE INGRESO: 26/04/10 CAMA: 1106

F I C H A
I D E N T I F I C A C I O

Nombre: Victor Manuel Mercado García.
Fecha: 04 mayo 2010
Edad: 52años
Sexo: Masculino.
Religión: Católico.
Domicilio: Republica #459Ocupación: Empleado.
Edo. Civil: Casado.
Escolaridad: Secundaria.

M O T I V O
C O N S U L T A.

Dolor precordial.

E V O L U C I O N
P A D E C I M I E N T O.

Inicia hace unos meses con punzadas en región precordial mientras andaba en bicicleta posteriormente presenta el dolor hace una semana, tras un enojo mismo que se quita al momento. El día 26abril al pasear en bicicleta presenta nuevamente el dolor en la misma región pero con mayor intensidad de tipo opresivo, sin irradiación con una duración aproximada de hora y media, acompañado de tos, esputo blanquecino, sudoración fría, e irritación en la garganta, ardor en la región precordial y nauseas.
El paciente no refiere ninguna molestia desde su ingreso tras haber tomado medicamentos.A N T E C E D E N T E S
H E R E D O F A M I L I A- R E S.

Diabetes: negado.
Cardiopatías: negado.
Nefropatías: negado.
Cáncer: negado.
Hipertensión: negado.
Malformaciones: negado.
Otros: hermano alcohólico.

A N T E C E D E N T E S
N O
P A T O L O G I C O S.

Tabaquismo: desde los 15 años con un consumo de 2 a 3 cajetillas al día.
Alcohol: desde los 15 años con un consumo de 1vez al mes 5 vasos.
Alergias: penicilina.
Tipo sanguíneo: desconoce.
Alimentación adecuada: desbalanceada de 1 a 2 comidas diarias, al desayuno solo un café y cigarro, lo mismo es por la tardes y para la cena alimentos ricos en grasa y proteínas.
Vivienda: cuenta con todos los servicios básicos, 4 habitaciones, sin mascotas.
Drogadicción: negadas.
Higiene: baño diario, lavado de dientes unavez al día.
Inmunizaciones: completas.

A N T E C E D E N T E S
P E R S O N A L E S
P A T O L O G I C O S.

Enfermedades de la infancia: no refiere enfermedades.
Hospitalizaciones: negadas.
Antecedentes Qx: negadas.
Transfusiones: negadas así como donaciones.
Fracturas: en ambas muñecas, mano izquierda y mano derecha por caídas en práctica de futbol, sin tratamiento quirúrgico.
Otraenfermedad: desconoce.
Medicamentos actuales: Pravastatina, Aspirina protect, Clopidrogel.

I N T E R R O G A T O R I
A P A R A T O S Y
S I S T E M A S.

Respiratoria\Cardiovascular: tos mas esputo blanquecino que acompañaba el dolor precordial, dolor retroesternal tipo piquetes desde hace unos meses al hacer ejercicio (bicicleta) que se aliviaba sin medicamentos, después presenta dolor tipoopresivo tras un enojo (hace una semana) el día de su ingreso presenta dolor intenso opresivo con duración mayor de 30min. Sin presencia de disnea con ardor en región retroesternal a las 2hrs.
Digestivo: no refiere cambios en la defecación y alteraciones gastrointestinales, disfagia negada tras haber presentado el dolor torácico.
Endocrino: SDP
Músculo\Esquelético: SDP
Genito\Urinario: refiereorinar 5 veces al día sin notar cambios.
Hematopoyetico-Linfatico: SDP
Piel y anexos: SDP
Neurologico\Psiquiatrico: SDP.

E X P L O R A C I O N
F I S I C A.

Peso: 76kgs.
Talla: 1.69 aproximadamente.
TA: 100/80mmHg.
FC: 70xmin.
FR: 14xmin.
Temp: 36.7°C

Habitus: paciente masculino de edad aparente con la cronológica, integrado bien conformado, consciente, orientado en tiempo,espacio y persona, alerta sin fascies de dolor, sin movimientos espontáneos, cooperador, lenguaje bien articulado.

Piel-Anexos: coloración morena, sin datos de deshidratación, temperatura adecuada local y generalizada.
Cabeza-cuello: normocefalo , simétrico con implantación de pelo normal y distribución adecuada.
Ojos: sin alteración en posición ocular, ni estrabismos, cejas y pestañas en...