Historia Clinica Modelo

HISTORIA CLINICA
Fecha de Entrevista: 18/06/12 Hora: 8:00 am
Tipo de anamnesis: Directa Grado de confiabilidad: Confiable

I. ANAMNESIS
a. Filiación
Apellidos y nombres: María Gutiérrez Calderón
Edad: 47 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Estado Civil: Casada
Religión: Evangélica
Grado de instrucción: Secundaria completa
Ocupación: Ama de casa
Fecha y Lugar denacimiento: 17/12/1964 – Cartavio
Procedencia: Miramar
Teléfono de referencia: 318945
Dirección: Las Dunas Mz 76 Lt 18
b. Perfil del paciente
* Datos Bibliográficos
Nació en el distrito de Cartavio, por parto eutócico, a los 9 meses sin complicaciones.
Es la primera de cinco hermanos (un varón y cuatro mujeres) estudio en Cartavio su primaria y secundaria, a si mismo ayudo en el negociode frutas de su madre. Refiere una niñez y adolescencia tranquila; su menarquía fue a los 12 años. Concluyendo sus estudios se muda a la ciudad de Trujillo con su padre y su nueva pareja, se dedica ayudar en su casa. A los 23 años se casa con un profesor con el cual tiene dos hijas (2 mujeres de 24 y 22 años) la paciente refiere haber tenido mejor relación con su padre puesto que su madre sedivorcio de él. Se dedico a su familia como ama de casa.
Actualmente vive con su esposo, sus hijas, su sobrina, su yerno y nieta con los que mantiene una buena relación.
Modo de vida actual
Vive actualmente en el distrito Miramar, con su esposo, su hija y su esposo y nieta, son su hija soltera y una sobrina con los que lleva una relación respetuosa y llevadera. Mantiene relaciones coitalescon su cónyuge muy esporádicamente. Trata de mantener una buena relación con su familia, mencionó que su hija casada es técnica en enfermería la cual apoya con gastos de lasa con un monto de 500 soles mensuales, asimismo su esposo con una cantidad de 1100 soles mensuales, con lo que mantienen su hogar.
Su vivienda es de material noble, solo dos habitaciones el resto es adobe es propia. Tiene 8metros de frontera por 17 metros de fondo, consta de 4 habitaciones 1 baño (pozo ciego), 1 cocina, 1 sala comedor. En la vivienda habitan 7 personas por la cantidad de habitación nos indica q no hay hacinamiento.
Cuenta con los servicios de luz eléctrica, desague, agua potable, la cual es abastecida dejando un día por lo que tienen pozo y ahí se acumula. No se crían ningún tipo animal, nimascotas. La basura es quemada todos los días.
En su tiempo libre se dedica a ver TV y ayudar a su nieta en las tareas del colegio.
* Hábitos alimenticios:
Su alimentación es sana y balanceada, toma un aprox. de 2 vasos al día de agua y come frutas después del almuerzo solo mandarina o manzana, su alimentación consiste en:
* Desayuno:
1 taza de avena 7vcs/semana , 2 panes 7vcs/semana, 2huevo fritos 2vcs/semana
Alimento | Cantidad | Carbohidratos | Proteínas | Lípidos | Calorías |
1 taza con avena | 300 ml | 68.90 g | 14 g | 0 g | 270.42 |
2 cdta. azúcar | 10 g | 9.83 g | 0 | 0 | 40.30 |
2 huevos fritos | 250g | 0 g | 25.2 | 21.2 | 108 |
2 panes | 80 g | 50.30 g | 6.70 g | 1.6 g | 240 |
TOTAL | | 129.03 | 45.72 | 22.8 | 668.72 |
* Almuerzo:
Pollo o gallina7vcs/semana, papa 3vcs/semana, menestras 4vcs/semana, ensaladas de verduras diariamente, Refrescos o limonada 7vcs/semana, arroz 250 gr. 7vcs/semana..
Alimento | Cantidad | Carbohidratos | Proteínas | Lípidos | Calorías |
Pollo 7vcs/sem. | 100 g | 0 | 18.4 g | 16 g | 217 |
Lechuga (ensalada) | 50 g | 1.05 g | 0.65 g | 0.1 g | 10.26 |
Papa cocida | 100 g | 8g | 8.5g | 0.1g | 38.5 |
Lentejas |100 g | 54.8 g | 23.1 g | 1,7 g | 350 |
2 cdtas. Azúcar(limonada) | 10 g | 9,83 g | 0 | 0 | 40.303 |
TOTAL | | 73.68 | 50.65 | 17.9 | 656 |
* Cena:
1 taza de manzanilla 7vcs/semana.
Alimento | Cantidad | Carbohidratos | Proteínas | Lípidos | Calorías |
1 vaso Jugo de frutas | 200 ml | 24 g | 1.2 g | 0.4 g | 92 |
TOTAL | | 24 g | 1.2 g | 0.4 | 92 |

* Total de calorías...