MODELO DE HISTORIA CLINICA

Páginas: 3 (707 palabras) Publicado: 22 de abril de 2013
MODELO DE HISTORIA CLINICA

I. BASE DE DATOS DE INFORMACION
1. ECTOSCOPÌA…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ANAMNESIS:
2.1 FILIACIÓN:
1. Nombre
2. Edad: ………….. 3. Sexo:…………4.Raza:…………… 5.Est. Civil:………………
6. Ocupación:……………… 7.Grado de instrucción:………… 8. Religión: ……………..
9. lugar de nacimiento:………………………… 10.lugar de procedencia:…………………..
11.tiempo en el lugar de procedencia:…………………….. 12. Domicilio:………………..
13. Idioma:……………… 14.Persona Responsable:……………………………………………..
15. Fecha de ingreso:……………………… 16. Fecha de historiaclínica:……………………
2.2. ENFERMEDAD ACTUAL:
1. Síntomas principales: ……………………… ………………………
……………………… ………………………
………………………………………………

2. Tiempo de enfermedad:………………………………………………………………………………………
3. Forma d inicio:………………………………………….. 4. Forma de curso:…………………………
5. Relato de los signos y síntomas (Historia de laenfermedad):……………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
6. Tratamiento recibido hasta el momento:………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Causa atribuible a la enfermedad:
………………………………………………………………………………………………………………………………….
8. Revisión anamnesica por aparatos y sistemas:…………………………………………………………………………………………………………………………………...
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