historia clinica neurologica

HISTORIA CLINICA
N° 01
HOSPITAL: ESSALUD
SERVICIO: MEDICINA
CAMA N°:
I ECTOSCOPIA


II ANAMNESIS :
TIPO DE ANAMNESIS
2.1 FILIACION
a. Nombre:
b. Edad:
c. Sexo:
d. lugar denacimiento:
e. Procedencia:
f. Raza :
g. Ocupación :
h. Estado Civil:
i. Grado de instrucción:
J. Dominancia:
k. Religión:
l. idioma:
m. Tipo de anamnesis:
n. Domicilio Actual:
q.Fecha de ingreso:
r. Fecha historia Clínica:


2.2 ENFERMEDAD ACTUAL
a. SINTOMAS PRINCIPALES:




b. TIEMPO DE ENFERMEDAD:
c. FORMA DE INICIO:
d. CURSO DE ENFERMEDAD:
RELATO CRONOLÓGICO:2.3 FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito :
Sed :
Orina :
Deposiciones :
Sueño :







2.4 ANTESCEDENTES
B.BIOLOGICOS
Enfermedades en la infancia:
Enfermedades en la adolescencia:
Enfermedades en la juventud:
Enfermedades en la adultez:
Hospitalizaciones anteriores:
C. FAMILIARES:
Madre:
Padre:Hermanos:
Hijos:
D.HISTORIA SOCIAL
Empleos:
Viajes:
Hábitos nocivos:
Epidemiologia:

IV EXAMEN FISICO
4.1 EXAMEN GENERAL:
a. Control De Signos Vitales:
a.1. Temperatura:
a.2.Frecuencia Respiratoria:
a.3.Frecuencia Del Pulso:
a.4.Presion Arterial:
a.5.Somatometria:
Peso : kg.
Estatura: mts.

b. Aspecto General:
b.1. Estado De Gravedad:
b.2.Fascies:
b.3. TipoConstitucional:
b.4.Postura:
b.5.Estado De Nutrición:
b.6.Estado De Hidratación:
b.7.Estado Mental:
b.8.Grado De Colaboración:

4.2 PIEL Y ANEXOS:
4.3 T.C.S.C:
4.4 S. LINFATICO:
4.5 S. MUSCULAR:4.6 S. OSTEOARTICULAR :
V. EXAMEN REGIONAL
Escala De Glasgow :
Cabeza:
Ojos:
Boca:
Nariz:
Orejas:
Cuello:

Torax:

A.Respiratorio:

A. Cardiovascular:

Abdomen:

Genitourinario:VI EXAMEN NEUROLOGICO
1. Nivel de conciencia(orientación, atención, concentración )
2. Actitud:
3. Fascies:
4. Bipedestación y marcha:
5. Motilidad activa y fuerza:
a. Movimientos activos:...