Historia Clinica Ocupacional

Páginas: 2 (474 palabras) Publicado: 17 de enero de 2013
HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL


EMPRESA: CARGO:

TIPO DE EXAMEN: Preempleo Retiro Periódico

INFORMACION GENERAL:

Fecha de nacimiento: Ciudad: Departamento:
Edad:Sexo: M F
Estado civil: Soltero Casado Separado Viudo U. Libre Otros No. Hijos
Escolaridad: Analfabeta Primaria Secundaria TécnicoUniversitario
Completa Incompleta Titulo Obtenido:

Lugar de residencia: Barrio: Teléfono:
EPS: IPS: AFP:


1 INFORMACIONOCUPACIONAL

Fecha de ingreso: Antigüedad: Oficio Actual:
Turno: Diurno Nocturno Rotativo

2


3 ANTECEDENTES OCUPACIONALES


|Oficio |No. Años|Factores de Riesgo |Tipo de Protección |
| | || |
| | | ||
| | | | |
4


5 ENFERMEDADESPROFESIONALES EN ESTA EMPRESA O EN OTRA EMPRESA


|Fecha |Empresa |Diagnóstico|
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