historia clinica pediatrica

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
Fecha:__________
NOMBRE:________________________________________ EDAD: ____ SEXO: __
FECHA DE NACIMIENTO: __/__/__ HR__:__ INFORMANTE____________________
ESCOLARIDAD: ____________________________ RELIGIÓN: _________________
PADECIMIENTO ACTUALSÍNTOMAS: (en orden cronológico y tiempo de evolución)
DESCRIPCIÓN: (por separado cada uno de los síntomas, con la evolución de sus características desde el inicio hasta el momento actual)DIAGNÓSTICOS PREVIOS:
EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE PREVIOS:

TERAPEÚTICA PREVIA:
ANTECEDENTES FAMILIARES

MADRE
PADRE
VIVE: SI ( ) NO ( )
VIVE: SI ( ) NO ( )
SANAENFERMA
SANO ENFERMO
ESCOLARIDAD
ESCOLARIDAD
OCUPACIÓN
OCUPACIÓN
SALARIO MEN.
SALARIO MEN.
TRANSFUSIONES
TRANSFUSIONES
TATUAJES
TATUAJES
TOXICOMANÍAS:TOXICOMANÍAS:
ALCOHOLISMO
ALCOHOLISMO
GESTAS: PARA:

ABORTOS CESÁREAS

HERMANOS (#)
VIVOS: MUERTOS
EDADES
SANOS: ENFERMOS

ANTECEDENTES DE PADECIMIENTOSHEREDITARIOS

MARQUE CON UNA X LOS POSITIVOS

DIABÉTICOS ( ) CARDIÓPATIAS ( ) NEFÓPATAS ( ) HIPERTENSIÓN ( )
HEMATOLÓGICAS ( ) ONCOLÓGICO ( ) NEUROLÓGICOS ()
MALFORMACIONES CONGÉNITAS ( ) ALÉRGICOS ( )
RETRASO PSICOMOTOR ( ) LITIASIS ( ) INFECCIOSO ( )
ESPECIFICAR: __________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES
NUM DE EMBARAZO: ____ CURSONORMAL: SI ( ) NO ( ) CAUSA: ____________________
GESTACIÓN: ___ semanas SITIO DE ATENCIÓN DEL PARTO: ___________________________
INCREMENTO DE PESO MATERNO DURANTE EL PARTO____________...